1

FORMULIR LAMARAN

PROGRAM PASCASARJANA

(S-2)

Nama Pelamar: …………….……….………

Instansi: ………………….……….…………

……………………..…………………………

Program Studi: ……………...……………..

Minat Utama: ………………..…………….

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450

Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

2

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI

No. Test :

Nama :

Jenis Kelamin :

Propinsi Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Alamt Rumah :

No Telepon/HP :

e-mail :

Pekerjaan :

Nama Instansi :

Alamat Kantor :

Telepon Kantor :

Pendidikan S-1 :

Universitas :

Fakultas/Jurusan :

Tanggal Lulus : IPK: SKS:

Program Studi Pilihan :

Minat Utama :

Sumber Biaya Studi :

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450

Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

3

Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta

1 Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf

balok, memakai tinta warna hitam.

2 Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri

yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan

oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta

melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2).

3 Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon.

4 Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana

5 Daftar Riwayat Hidup.

6 Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah

bekerja (rangkap 2).

7 Surat kesanggupan pembiayaan studi.

8 Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran.

9 Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).

Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

Petugas Pendaftar

( …………………..)

4

LAMARAN

PROGRAM PASCASARJANA

Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id

FORMULIR: 1

LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

A

Nama Calon :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat rumah (tulis

lengkap sebagai dasar

pemanggilan

:

Instansi Asal

B

Pekerjaan :

Nama Instansi :

Bagian/ Fakultas :

Nip. :

Alamat Instansi :

Asal S-1

C

Universitas :

Fakultas :

Jurusan :

IP Kumulatif :

Lama Studi :

Gelar Tahun Masuk Tahun Lulus

Program Studi Pilihan

D

Kelompok Bidang :

Program Studi :

Minat Utama :

Biaya Studi : Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)

5

E. Latar Belakang Pendidikan

1.Pendidikan Formal Setelah SLTA

(Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2)

No.

Urut

UNIVERSITAS/PERGURUAN

TINGGI, NAMA dan TEMPAT

JURUSAN

PENDIDIKAN

TAHUN IJAZAH

GELAR MULAI SAMPAI

2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah

(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2)

No.

Urut NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN

LAMA

PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

NAMA

BAHASA

LISAN TULISAN

MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS

B S K B S K B S K B S

B= BAIK S= SEDANG K= KURANG

6

4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan

F. Referensi

1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang

kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau

lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan

Saudara.

NAMA ALAMAT PROFESI

G. Informasi Lain

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang

permohonan ini.

H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program

Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

TANGGAL:

TANDA TANGAN:

7

RIWAYAT HIDUP,

PEKERJAAN & PENDIDIKAN

FORMULIR 2

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN

1. Data Pribadi

Nama Lengkap :

Tanggal lahir/Umur :

Tempat lahir :

Jenis kelamin : Pria/ Wanita *)

Agama :

Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)

Alamat rumah

a. Jalan :

b. Kelurahan/Desa :

c.Kecamatan :

d. Kabupaten/ Kodya :

e. Propinsi :

f. telepon :

*) Coret yang tidak perlu

2. Pendidikan

a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk ………...., Tahun Lulus ………………

b. Pendidikan sarjana (S-1) :

Sekolah Tinggi [ …………………………………………..] Dalam Negeri [ ]

Institut [ …………………………………………..] Luar Negeri [ ]

Universitas [ …………………………………………...]

Bidang Ilmu : …………………………………………………………….

Tahun masuk : …………………… Tahun lulus …………………….

8

3. Pekerjaan

a. Dosen tetap

Mata kuliah yang diampu sekarang :

Jabatan Struktural : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)

Jabatan Fungsional : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]

Alamat Kantor : ………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

b. Karyawan (bukan Dosen)

Jenis Pekerjaan : …………………………………………………

Jabatan Struktural : ……………………………………………......

Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja : ………………………………

Alamat kantor : ………………………………………………..

………………………………………………...

………………………………………………...

*) Coret yang tidak perlu

9

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI

PENYELENGGARA

FORMULIR 3

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi

[ ] Ilmu Agama [ ] Psikologi

[ ] Sastra dan Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan

[ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian

[ ] Ilmu Hukum [ ] Matematika dan Sains

[ ] Ilmu Ekonomi [ ] Teknologi

[ ] Ilmu Sosial [ ] Seni

[ ] Antar Bidang [ ] Ilmu Keolahragaan

B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana

[ ] Universitas Sebelas Maret

C. Sumber Biaya

[ ] Sendiri

[ ] BPPS

[ ] Sumber lainnya, sebutkan ……………………………

10

PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas

Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau

kurang dapat ditambah dengan kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi

yang dipilih.

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS.

3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.

11

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2)

1. Nama pelamar : ……………………………

2. Program Studi yang dipilih : ……………………………

Minat Utama : ……………………………

3. Lama waktu mengenal pelamar : ……………………………

- sebagai bawahan selama : ……………. tahun

- sebagai mahasiswa selama : ……………. tahun

- sebagai kolega selama : ……………. tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2:

Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hal-hal yang dianggap lemah : ………………………………….

…………………………………………………………………………………...

5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan :

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:

7. Pemberi rekomendasi

Nama : ………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Pemberi rekomendasi

( ……………………. )

bersedia dimintai pertimbangan

tidak bersedia dimintai pertimbangan

berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

12

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program

Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama

pendidikan S-2 ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor : ……………………………………………………..

Alamat Instansi / Sponsor : ……………………………………………………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya

menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui

Kepala/ Direktur Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( ………………………. ) ( …………………….. )

Diisi calon peserta biaya instansi

13

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA SENDIRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ……………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

.…………………………………………………….

……………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang

dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret

sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( …………………….. )

Catatan:

Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru

Diisi calon peserta biaya sendiri