Formulir USM S1 2012 (1)
Click here to load reader
-
Upload
vennysoentanto -
Category
Documents
-
view
16 -
download
4
Transcript of Formulir USM S1 2012 (1)
UNIVERSITAS SRIWIJAYAKARTU INDUK DATA MAHASISWA
TA. 2012/2013
Nama : IVAN ALEXANDER LIANDONomor Pendaftaran : 4122300576Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER Strata Pendidikan : S1 (Strata 1) Program Bidik Misi : NON BIDIK MISI 1. DATA PRIBADI
Tempat Lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 29 Agustus 1994 Tinggi Badan (cm) : 180 cm Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Golongan Darah : O Penyakit penting yang pernah dialami :
Agama : KATOLIK Anak Nomor Ke- : 2 dari 3 orang bersaudara Kewarganegaraan : INDONESIA KETURUNAN MONGOLOID Alamat Tinggal Selama Mengikuti Pendidikan : JL. BANGKA NO 1 BUKIT BESAR, PALEMBANG No. Telepon/HP : 0818313731 Status : BELUM KAWIN, memiliki anak: 0 orang Pekerjaan : BELUM BEKERJA, sebagai: Pendapatan/bulan (Rp) : Rp. 0,00
2. DATA PENDIDIKAN
Tingkat Nama Sekolah/PT Jurusan Lokasi Kab/Kodya/Prop Tahun Lulus
SD SDK. ST. THERESIA SURABAYA 2006
SLTP SMPK. ST. AGNES SURABAYA 2009
SLTA SMAK. ST. AGNES IPA SURABAYA 2012
Ijazah & Nilai Akademik Pendidikan Terakhir
a. Tahun Lulus : 2012
b. Nomor Ijazah : DN-05 Ma 0000275
c. Jumlah Mata Pelajaran : 13
d. Nilai Rata-Rata/IPK : 8,5
Nilai Ujian Nasionala. Jumlah Mata Pelajaran : 6
b. Nilai Rata-Rata : 8,6
3. PENGALAMAN ORGANISASI
1. Organisasi Intra Sekolah
Nama Organisasi :
Tahun :
Jabatan :
2. Organisasi Ekstra Sekolah
Nama Organisasi :
Tahun :
Jabatan :
4. PRESTASI/PENGHARGAAN/TANDA JASA
Tingkat Bidang Sebagai Tahun Lulus
Sekolah
Daerah
Nasional
Internasional
5. BAKAT/HOBI/KEGEMARAN
1. BASKET 2. MUSIK
6. DATA KELUARGA
AYAHNama : TJIA ALEXIUS LIANDO Pekerjaan : DAGANG Tempat Lahir : LABUHA Tanggal Lahir : 17 Juli 1962 Pendidikan Terakhir : S1 Penghasilan Sebulan (Rp) : Rp. 150.000.000,00 Alamat Rumah : DHARMA HUSADA UTARA II/31 No. Telp : 0315966111 No. HP : 08179888878
IBUNama : BONG SIOE PHIN Pekerjaan : SWASTA Tempat Lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 30 Nopember 1968 Pendidikan Terakhir : SMA Penghasilan Sebulan (Rp) : Rp. 25.000.000,00 Alamat Rumah : DHARMA HUSADA UTARA II/31 No. Telp : 0315966111 No. HP : 087851111122
FORMULIR REGISTRASIMAHASISWA BARU UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Kepada Yth. Rektor u.p Kepala BAAK Universitas Sriwijaya
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : IVAN ALEXANDER LIANDOb. Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA / 29 Agustus 1994c. Asal SMU : SMAK. ST. AGNESd. Alamat SMU : SURABAYAe. Jalur Seleksi : USM 2012f. No. Test : 4122300576g. Alamat Tinggal : JL. BANGKA NO 1 BUKIT BESAR, PALEMBANGh. No. Telepon/HP : 0818313731
Bermaksud melaksanakan registrasi sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya:
Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER Strata Pendidikan : S1 (Strata 1)
Terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut:
a. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir.b. Bukti pemeriksaan kesehatan dan bebas narkoba dari UPT Klinik Unsri.c. Formulir berkas registrasi (Surat Pernyataan Mahasiswa, Kartu Data Induk Mahasiswa, Blanko
Pembuatan Kartu Pengenal Mahasiswa/KPM). d. Lain-lain,
sebutkan .........................................................................................................................................
Indralaya,..........................Calon mahasiswa, ybs.
IVAN ALEXANDER LIANDO