Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Cibitung Medika New
2
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT CIBITUNG MEDIKA Ruangan : 1. Ide nti tas P asi en a. N am a Pas ie n : b. No. RM: c. Tanggal Lahir : d. Jeni s Kelamin : e. Alamat : 2. Ri wa at Mas !" a. #iagnosa Mas!" $aat Rawat : b. Tanggal Mas!" % Jam : c. &ara dirawat : 'mergenc % 'le"ti( ) d. Asal Mas!" : #ari r!mah % R! *!"a n ) +. Pi nda h Ke R!anga n a. ...................................................... tanggal .................................... b. ...................................................... tanggal .................................... ,. - a"to r Resi "o $el ama dir awat . No. /. J'NI$ TIN#AKAN 0. LKA $I . TAN33AL P'MA$AN3AN 4. TTA L 5ARI 16. TAN33A L IN-'K$I 11. &ATATAN 1. M7LA I 1/. $AMPAI #'N3AN 26. 1. 21. INTRA VENA KATETER A. 8'NA $'NTRAL 9 2+. 2,. 2. 2/. 20. 2. ;. 8'NA P'RI-'R 9 +6. +1. +2. ++. +,. +. +/. 2. 37. KATETER A. 7RIN' KAT'T'R 9 +4. ,6. ,1. ,2. ,+. ,,. ;. $7PRAP7;IK KAT'T'R 9 ,/. ,0. ,. ,4. 6. 1. 2. +. 53. VENTILASI MEKANIK A. 'N#TRAK'AL T7;' 9 . /. 0. . 4. /6. ;. TRAK5'$TM< 9 /2. /+. /,. /. //. /0. &. T=PI'&' 9 /4. 06. 01. 02. 0+. 0,. 0. ,. 0/. LAIN > LAIN 00. #RAIN% &885 0. 04. 6. 1. 2. +. ,. TIN#AKAN P'R A$I A. #IA3N$A : ;. TAN33AL P'RA$I : LAMA P'RA$I : JAM M'NIT &. JAM #ILAK7KAN $A< AT AN ;'#A5 : #. J'NI$ P'RA$I : 9 ;'R$I5 9 ;'R$I5 T'R&'MAR 9 T'R&'MAR 9 KTR '. TIN#AKAN P'RA$I : 9 &IT 9 'L'KTI- -. A$A $&R' : 9 1 9 2 9 + 9 , 9 . -AK TR P'N< AKIT 1. 5;$ Ag :P$ITI- % N'3ATI - % TI #AK #I P'RI K$A 2. Ant i 5&8 : P$ITI - % N'3ATI- % T I#A K #IP 'RI K$A +. Ant i 5I 8 : P$IT I- % N '3A TI- % TI #AK #I P'R IK$A ,. 5A$IL L A;RATRI7M 1. L'7K $IT : ............................................................ 2. L'# : ............................................................ +. 3#$ : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ,.
-
Upload
mirnamellyoliviasilitonga -
Category
Documents
-
view
53 -
download
3
description
Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Cibitung Medika New
Transcript of Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Cibitung Medika New
7/17/2019 Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Cibitung Medika New
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-surveilans-infeksi-rumah-sakit-cibitung-medika-new 1/3
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT CIBITUNG MEDIKA
Ruangan :
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien :b. No. RM:c. Tanggal Lahir :
d. Jenis Kelamin :e. Alamat :
2. Riwaat Mas!"
a. #iagnosa Mas!" $aat Rawat :b. Tanggal Mas!" % Jam : c. &ara dirawat : 'mergenc % 'le"ti( )d. Asal Mas!" : #ari r!mah % R!*!"an )
+. Pindah Ke R!angan
a. ...................................................... tanggal .................................... b. ...................................................... tanggal ..............................
,. -a"tor Resi"o $elama dirawat
.
No.
/. J'NI$ TIN#AKAN 0. LKA
$I
. TAN33AL P'MA$AN3AN 4. TTA
L 5ARI
16. TAN33A
L IN-'K$I
11. &AT1. M7LA
I
1/. $AMPAI
#'N3AN
26.
1.
21. INTRA VENA KATETER
A. 8'NA $'NTRAL 9 2+. 2,. 2. 2/. 20. 2.;. 8'NA P'RI-'R 9 +6. +1. +2. ++. +,. +.
+/.
2.
37. KATETER
A. 7RIN' KAT'T'R 9 +4. ,6. ,1. ,2. ,+. ,,.
;. $7PRAP7;IK KAT'T'R 9 ,/. ,0. ,. ,4. 6. 1.2.
+.
53. VENTILASI MEKANIK
A. 'N#TRAK'AL T7;' 9 . /. 0. . 4. /6.;. TRAK5'$TM< 9 /2. /+. /,. /. //. /0.
&. T=PI'&' 9 /4. 06. 01. 02. 0+. 0,.0.
,.
0/. LAIN > LAIN00. #RAIN% &885
0. 04. 6. 1. 2. +.
,. TIN#AKAN P'RA$IA. #IA3N$A :;. TAN33AL P'RA$I : LAMA P'RA$I : JAM M'NIT&. JAM #ILAK7KAN $A<ATAN ;'#A5 :#. J'NI$ P'RA$I : 9 ;'R$I5 9 ;'R$I5 T'R&'MAR 9 T'R&'MAR 9 KTR'. TIN#AKAN P'RA$I : 9 &IT 9 'L'KTI-
-. A$A $&R' : 9 1 9 2 9 + 9 , 9
7/17/2019 Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Cibitung Medika New
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-surveilans-infeksi-rumah-sakit-cibitung-medika-new 2/3
. -AKTR P'N<AKIT
1. 5;$ Ag :P$ITI- % N'3ATI- % TI#AK #IP'RIK$A2. Anti 5&8 : P$ITI- % N'3ATI- % TI#AK #IP'RIK$A
+. Anti 5I8 : P$ITI- % N'3ATI- % TI#AK #IP'RIK$A
,. 5A$IL LA;RATRI7M
1. L'7K$IT : ............................................................2. L'# : ............................................................
+. 3#$ : ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .,.
7/17/2019 Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Cibitung Medika New
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-surveilans-infeksi-rumah-sakit-cibitung-medika-new 3/3
./. 5A$IL RA#IL3I : ..............................................
/. KMPLIKA$I % IN-'K$I N$KMIAL
7.
NO.
. INFEKSI !. TGL AMBIL
MIKROORGANISME
1". HASIL
KULTUR
11. ANTIBIOTIK #ANG RESISTEN
12.
1.
1+. IL 9 1,. A#A % TI#AK )1. 5ARI K' .. ....
1/. 10. 1. 1. 14. 2. 26. +.
21.
2.
22. I$K 9 2+. A#A % TI#AK )
2,. 5ARI K' .. ....
2. 2/. 20. 1. 2. 2. 24. +.
+6.
+.
+1. 8AP 9 +2. A#A % TI#AK )++. 5ARI K' .. ....
+,. +. +/. 1. +0. 2. +. +.
+4.
,.
,6. 5AP 9 ,1. A#A % TI#AK ),2. 5ARI K' .. ....
,+. ,,. ,. 1. ,/. 2. ,0. +.
,.
.
,4. IA#P 9 6. A#A % TI#AK )1. 5ARI K' .. ....
2. +. ,. 1. . 2. /. +.
0.
/.
. LAIN > LAIN4. #'&7;IT7$ 9 A#A % TI#AK ) 5ARI K' ....../6. P5L';ITI$ 9 A#A % TI#AK ) 5ARI K' ......
0. P'MAKAIAN ANTIMIKR;A
/1.N.
/2. NAMA%J'NI$ A; /+. T3LP'M;'RIAN
/,. JAMP'M;'RIAN
/. PR' P
//. INTRA
P
/0. P$T P
/. PR-ILAK $I$
/4.
06. 01. 02. 0+. 0,. 0. 0/. 00. 0.04. 6. 1. 2. +. ,. . /. 0.. 4. 46. 41. 42. 4+. 4,. 4. 4/.
40. 4. 44. 166. 161. 162. 16+. 16,. 16. #IA3N$A AK5IR
A. #IA3N$A AK5IR :;. TAN33AL PA$I'N K'L7AR R$ ?&. &ARA PA$I'N K'L7AR R$ : P7LAN3 % M'NIN33AL % PIN#A5 R$ LAIN
16/.1"7. $ERA%AT $ENGISI FORMULIR I$CN16.164.
116.111.112.
11+.
