Formulir PQ
-
Upload
arief-perdana-putra -
Category
Documents
-
view
297 -
download
16
description
Transcript of Formulir PQ
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 32.7324.121064.0001
Bertindak Untuk atas nama : PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor : Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
Telepon/Fax : 022-7305632
E-Mail : [email protected]
Dalam Rangka Pekerjaan Analisis Pasar Wisata Kabupaten Bandung, Pada Pokja ULP Dinas Olah Raga dan Pariwisata Kabupaten Bandung, Jl. Raya Soreang KM. 17 Soreang 40911 Provinsi Jawa Barat.
. Dengan Ini Menyatakan Bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi adminsitratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
Bandung, Juli 2013PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih Direktur Utama
SURAT PERNYATAANSALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS DAN PERUSAHAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM PADA INTANSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 32.7324.121064.0001
Bertindak Untuk atas nama : PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor : Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
Telepon/Fax : 022-7305632
E-Mail : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus serta Perusahaan yang saya pimpin tidak masuk dalam daftar hitam. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Bandung, Juli 2013PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih Direktur Utama
SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 32.7324.121064.0001
Bertindak Untuk atas nama : PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor : Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
Telepon/Fax : 022-7305632
E-Mail : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan yang saya pimpin tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dam tiadak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Bandung, Juli 2013PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih Direktur Utama
Bandung, Juli 2013PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana Kosasih Direktur Utama
SURAT PERNYATAANSANGGUP MENYEDIAKAN PERALATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 32.7324.121064.0001
Bertindak Untuk atas nama : PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor : Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
E-Mail : [email protected]
Telepon/Fax : 022-7305632
kami menyatakan bahwa perusahaan kami Sanggup menyediakan peralatan yang di butuhkan untuk Pekerjaan Analisis Pasar Wisata Kabupaten Bandung, Pada Pokja ULP Dinas Olah Raga dan Pariwisata Kabupaten Bandung, Jl. Raya Soreang KM. 17 Soreang 40911 Provinsi Jawa Barat.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari manapun.
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Asep Mulyana Kosasih
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk atas nama : PT. GEMA PRATAMA
Alamat Kantor : Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
Telepon/Fax : 022-7305632
E-Mail : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Perubahan Notaris. Harry Susanto, SH No. 2 Tanggal Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sebelas, (sesuai akta pendirian/ perubahan/ surat kuasa), disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/ perubahan/ surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama Perusahaan : PT. GEMA PRATAMA
2. Status Perusahaan :
Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan
No. Telepon
No. Faxcimile
E – mail
:
:
:
:
Jln. Maleer Indah III No. 40 Bandung
022-7305632
022-7305632
B. IJIN USAHA
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP*
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
:
:
:
1-3273-091197-1-000311 Tgl. 02-02-2011
16 Desember 2013
Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kota Bandung
C. IJIN LAINNYA
1.
SIUP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
:
:
:
510/2-1105-BPPT
07 Maret 2014
Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kota Bandung
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 04 Desember 2006
c. Nama Notaris : Gina Riswaya Koswara, SH
2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 14 Mei 2011
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH
V
E. PENGURUS
Komisaris
No. Nama No. KTPJabatan dalam
Perusahaan
1
2
Adang Hidayat, SE
Asep Unara
32.7302.041171.0003
32.0407.140861.0001
Komisaris Utama
Komisaris
Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTPJabatan dalam
Perusahaan
1.
2.
3.
4.
Drs. Asep Mulyana Kosasih
Ir. Indra Yuwono
Ir. Bagus Mukti Wibowo
Cecep Kusdinar Asri S
32.7324.121064.0001
32.7325.281167.0001
10.5010.010664.0003
15.5024.201064.3006
Direktur Utama
Direktur
Direktur
Direktur
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama Nomor KTP Alamat Persentase
1 Adang Hidayat, SE 32.7302.041171.000
3
Jl. Siliwangi DLM III No. 46/155B Kec. Coblong, Kel. Cipaganti - Bandung
130%
2 Henny Sumarni 10.5011.410151.000
2
Jl. Galunggun No. 14 Kel. Lingkar Selatan Kec. Lengkong - Bandung
60%
3 Lina Lesmiati 10.5011.620365.000
1
Jl. Genjer No.17-19 Kel. Lingkar Selatan Kec. Lengkong - Bandung
40%
4 Asep Unara 32.0407.140861.000
1
Jl. Karang Pasundan V No. 18 Kel. Jadi Endah, Kec. Cilengkrang – Kab. Bandung
20%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.629.444.7.424.000
2. Bukti Pelunasan Pajak TahunTerakhir Nomor/Tanggal
: 424-00-00001244 (Tanda Terima SPT)) 01 Maret 2012
3. Laporan bulanan PPH/PPNtiga bulan terakhir Nomor/Tanggal
: Bulan Mei 2013- NO.S-01092039/PPN1111/WPJ.09/
KP.0403/201203-09-2012
- NO.S-01092032/PPH25/WPJ.09/KP.0403/201203-09-2012
- NO.S-01092033/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
Bulan Juni 2013- NO.S-01092046/PPN1111/WPJ.09/
KP.0403/201203-09-2012
- NO.S-01092044/PPH25/WPJ.09/KP.0403/201203-09-2012
- NO.S-01092045/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
Bulan Juli 2013- NO.S-01092046/PPN1111/WPJ.09/
KP.0403/201203-09-2012
- NO.S-01092044/PPH25/WPJ.09/KP.0403/201203-09-2012
- NO.S-01092045/PPH2109/WPJ.09/KP.0403/2012
03-09-2012
G. DAFTAR PERSONIL (TENAGA AHLI)
No
NamaTgl/bln/tahun
lahirPendidikan
Jabatan dalam ProyeK
Pengalaman kerja
(tahun)
Profesi Keahlian
Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1.Ir. Wahjuadhi Sulistyarso
Bandung,20/04/1995
S1, Teknik Arsitektur, ITENAS, 1994
Team Leader/ Ahli Arsitektur 15 - A.1477/A.41/1994
2. Eman Sulaeman, S.Sos
Bandung,20/02/1977
S1, Antropologi UNPAD 2005 AhliAntropologi
7 - J06.56078/G.7311
3. Nining Yuniati, S.S
Sleman,29/06/1975
S1, Sarjana Arkeologi,UGM 1998
AhliArkeologi
12 - 3172/SA/Ark
4. Dra. Tuti Kartika, M. Si
Tasikmalaya,01/04/1964
S2, Sosiologi UI Jkt 1997 AhliSosiologi
12 - 11-002899
5. Ir. Opy Kurniasih, MT
Bandung, 02/04/1969
S1, Teknik Lingkungan UNWIM,1997S2, Teknik Lingkungan ITB, 2001
Ahli Lingkungan
15-
A 0235412294253017/K01/PP,3,6,2/I/10/2001
6. Ir. Yaya Ruswaya Surawidjaja
Ciamis, 30/05/1956
S1 Teknik Planologi ITB 1983 AhliPlanologi
25 - S1.85023/BAP-ITB/1983
7. Endah Triati, A. KS
Bandung,13/12/1970
S1, Sosial STKS Bdg, 1994 Ahli Geografi Sosial
12 - 0048/DIV/1994
8.Pringgo Dwiantoro, SE., MM., M.Si.
Jakarta, 28/07/1969
S1, Ekonomi dan Studi Pembangunan, UNPAD, 1995S2, Magister Manajemen, Universitas ARS Internasional, 2000S2, Magister Saint, Ilmu Ekonomi, UNPAD, 2004
Ahli Ekonomi 18 -
PT06.30338/B.5001157/IJ-MMU/U-ARS/2000
J06/9637/L2.6182
9. Dian Hatiah, SH Bandung,21/06/1970
S1, Ilmu Hukum, UNLA, 1998 AhliHukum
12 - 98000466
H. Data Fasilitas/ Peralatan/Perlengkapan
No.
Jenis Fasilitas/Peralatan/Perlengka
pan
Jumlah
Kapasitas
sekarang
Merk dan TipeTahun
Pembuatan
Kondisi(%)
LokasiSekaran
g
Bukti Milik/SewaBeli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kantor
1. Kantor - - - - Baik
Jl. Maleer Indah III No. 40
Bandung
Milik Sendiri
Peralatan Kantor
1. Meja lengkap dengan kursinya 10 Unit Merk Vios 2007 95% Bandung Milik Sendiri2. Almari 3 Unit 2008 95% Bandung Milik Sendiri3. Filling Cabinets 2 Buah Lion 2007 95% Bandung Milik Sendiri4. Meja Rapat 2 Buah 2007 95% Bandung Milik Sendiri5. Komputer 10 Unit Intel Pentium IV 2010 95% Bandung Milik Sendiri
6. Laptop 5 Unit ACER/ASUS/LENOVO
2010 95% Bandung Milik Sendiri
7. Kamaera 3 unit CANON/ SAMSUNG
2009 98% Bandung Mili Sendiri
8. Facsimile 1 Unit HP 2007 95% Bandung Milik Sendiri9. Printer A4 5 Unit 2007 95% Bandung Milik Sendiri
Canon IX-4000 2008 95% Bandung Milik Sendiri XP laser Jet 1020 2008 95% Bandung Milik Sendiri Epson T13 2010 95% Bandung Milik Sendiri
No.
Jenis Fasilitas/Peralatan/Perlengka
pan
Jumlah
Kapasitas
sekarang
Merk dan TipeTahun
Pembuatan
Kondisi(%)
LokasiSekaran
g
Bukti Milik/SewaBeli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 910. Printer A3 3 Unit Epson Photo 1390 2010 95% Bandung Milik Sendiri
Canon IX-4000 2007 95% Bandung Milik Sendiri11. Telepon 2 Unit Panasonic 2007 95% Bandung Milik Sendiri12. Scanner 2 Unit Canon 2007 95% Bandung Milik Sendiri13. LCD Proyetor 1 Unit Infocus 2008 95% Bandung Milik Sendiri14. Kendaraan 2 Unit Daihatsu Xenia 2008 95% Bandung Milik Sendiri
Daihatsu Terios 2011 95% Bandung Milik Sendiri15. Infocus 2 Unit HP 2009 90% Bandung Milik Sendiri
Peralatan Survey
1. Compas Theodolite 1 buah Wild FNR TO 153554
1998 90% Bandung Milik Sendiri
2. Theodolite 2 buah Wild T.2 191032 1998 90% Bandung Milik Sendiri3. Waterpass 2 buah NAK-2 1998 90% Bandung Milik Sendiri
4. Roll Meter 5 buah 50m – 100m
Tajima 2000 90% Bandung Milik Sendiri
5. GPSMAP 178C 1 Unit 2007 90% Bandung Milik Sendiri6. GPSMAP (handheld ETREX H) 1 Unit 2007 90% Bandung Milik Sendiri
7. Camera Sony W35 Silver (s/n 5018671704)
1 Unit 2007 90% Bandung Milik Sendiri
8. Handycam 1 Unit Yamaha 2004 90% Bandung Milik Sendiri9. Mesin Bor 2 Unit Lokal 2000 90% Bandung Milik Sendiri10. Mesin Sondir 2 Unit Lokal 2003 90% Bandung Milik Sendiri11. Total Station 5 Unit 2 300m Nikon DTM-322 2010 90% Bandung Milik Sendiri
I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
No.
NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG SUB LOKASI
PEMBERI TUGAS PENGGUNA JASA KONTRAK
TANGGAL SELESAI MENURUT KONTRAK
BIDANG NAMA ALAMAT
No.KONTRAK
NILAI (x1000) SELESAI
MENURUT B A
BIDANG TATA LINGKUNGAN
1IIdentifikasi Zona Industri di Wilayah Barat Kabupaten Bekasi
Tata Lingkungan Kabupaten Bekasi
Dians Tata Ruang dan
Permukiman Kabuapten
Bekasi
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten
Bekasi
602.1/06.10/PPK-TARKIM/
III/201131/03/2011
262,926
31-Mar-11
31-Mar-11
2 Studi AMDAL Waduk Jatiluhur
Tata Lingkungan Purwakarta
Saker BBWS Citarum, Dirjen
SDA, Kementerian
PU
Jl. Inspeksi Cidurian
Soekarno – Hatta STA
5600Bandung
KU/08.08/PPK-PP/BBWSC/3123 Juni 2011 162,60
023-Jun-11 23-Jun-11
3 Penyusunan Perencanaan Kawasan Jalan Sematang
Tata Lingkungan Kota Palembang
Dina Tata Kota Palembang
Palembang06/PPK/
DTK.201131 Mei 2011
483,450
31-May-11
31-May-11
4 Penyusunan Kajian AMDAL TPA Nangkaleag
Tata Lingkungan Tasikmalaya KLH Kab. Tasikmalaya
Jl. Perintis Kemerdekaan
Km6. Tasikmalaya
660.1/21/KLH/2011
465,740
5-Jul-11 5-Jul-11
5 DED Sarana Penunjang Tata Lingkungan Kec. Bukit Batu Dinas Jl. Pertanian 06/PPBJ- 237,50 24-Aug- 24-Aug-
Kawasan Wisata Melayu Kec. Bukit Batu
Perindustrian dan
Perdagangan Kab. Bengkalis
bengkalis DISPERINDAG 0 11 11
6 Penyusunan Masterplan Drainase kota Prabumulih
Tata Lingkungan Kota Prabumulih
BAPPEDA Kota Prabumlih
Jl. Raya Palembang – Prabumulih
Km. 12
01/SPPP/BAPPEDA/
2011
483,340
3-Aug-11 3-Aug-11
7Penyusunan Rencana Induk Pengembangan SPAM Kab Natuna
Tata Lingkungan Kab. Natuna PU Kab. NatunaJl. Batu Sisir
Ranai-Natuna690/PU/KTR/155/VI/2011 9-Jun-11 9-Jun-11
8
Penyusunan Perencanaan Kawasan Jalan Sematang Borang - mata Merah (440 HA)
Tata Lingkungan kota Palembang
Dinas tata kota Palembang
kota Palembang
06/PPK/DTK/2011
483,450
31 Mei 2011
10 juni 2011
9Pekerjaan Kajian Studi Kelayakan Pembentukan Kabupaten Cianjur Kidul
Tata Lingkungan kota CianjurBAPEDA
Kabupaten Cianjur
Jl.Raya Bandung
No.65 Karang Tengah
Kabupaten Cianjur
06/SKCK/PPK/Bapp/VII/
2011
483,450
9 Nov. 2011
9 Dec. 2011
J. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR
No.
NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG SUB LOKASI
PEMBERI TUGAS PENGGUNA JASA KONTRAK
TANGGAL SELESAI MENURUT KONTRAK
BIDANG NAMA ALAMAT
No.KONTRAK
NILAI (x1000) SELESAI
MENURUT B A
BIDANG TATA LINGKUNGAN
1
2
3
5
K. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
No.Bidang
PekerjaanSub Bidang Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa
Kontrak*) Progres Kerja
Nama Alamat/teleponNo./
TanggalNilai Tanggal
Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N I H I L
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Bandung, Juli 2013PT. GEMA PRATAMA
Drs. Asep Mulyana KosasihDirektur Utama