8/19/2019 Formulir PMKS

1/2

KATEGORI PMKS : ANAK BAYI TERLANTAR

TAB-1 : IDENTITAS RESPONDEN 

A. ALAMAT / DOMISILI

Nama jalan : …………………………………………RT/RW : …………………………………………Kelurahan : …………………………………………Kecamatan : …………………………………………Kabupaten/ Kota : …………………………………………rop!n"! : ………………………………………..

#. ID$NTITAS%. Nama : ………………………………………………….

&. 'en!" Kelam!n :.........................................................................

(. Tempat/tan))al Lah!r :.........................................................................*. en+!+!,an /

  -an) +!tamat,an :…………………………………………………... Ana, ,e :…………+ar! ……....... ber"au+ara.. 'umlah Sau+ara :…………………………………………………..

0. '$NIS K$0A0ATAN : *) kategori nomor 5%. 1!"!, : a. netra b. tubuh/+a,"a c. run)u 2!cara&. Mental: Mental retar+a"! / e," p"!,ot!,(. 1!"!, +an mental 34an+a5*. T!+a, mampu mela,"ana,an ,eh!+upan "ehar!6har!

D. '$NIS TINDAK K$K$RASAN/ TRA11IKIN4 7AN4 DIALAMI :%. enelantaran : t!+a, +!ra2at/t!a, +!a"uh8 +!buan)8 +!t!n))al,an oleh oran) tua/ 2al!&. erla,uan "alah : +!pu,ul8 +!ten+an)8 +!tampar8 +!cac! ma,!8 ancam8 "o+om!8 per,o"a8 +!cabul!.(. $,"plo!ta"! : +!pa,"a be,erja8 porno)ra9!8 pornoa,"!8 +!pa,"a melacur*. D!",r!m!na"! : +!be+a,an +alam pen+!+!,an8 a)ama8 bu+a-a +ll.

TAB-2 : IDENTITAS KELUARGA

$. ID$NTITAS K$LAR4A%. Nama Oran) tua

A-ah :………………………………………………….Ibu :………………………………………………….

&. Tempat / t)l lah!r/umur :.........................................................................A-ah :………………………………………………….Ibu :………………………………………………….

(. Alamat :........................................................................*. Statu" tempat t!n))al :a. Rumah pr!ba+! b. "e2a/,ontra, c ………... e,erjaan :

A-ah : ………………………………………………….Ibu : …………………………………………………

. en)ha"!lan per bulan :........................................................................

;OTO

8/19/2019 Formulir PMKS

2/2

TAB-3 : JENIS PELAYANAN SOSIAL

1. '$NIS $LA7ANAN SOSIAL 7AN4 SDA; DIT$RIMA :%. '!,a telah men+apat,an pela-anan "o"!al :

a) Dalam panti :

7a!tu ant! ……………………………………………………………………..#erapa lama < …………………………………………………………………Men+apat bantuan/ "t!mulan"/ tool,!t ………………………………………..Lemba)a/ In"tan"! ………………………………………………….................b) Luar Panti#!mb!n)an ,eteramp!lan /,ur"u"/pen+!+!,an pelat!han ………………………………………………………………………………………………………….Men+apat bantuan/ "t!mulan"/Mo+al u"aha …………………………………Lemba)a/ In"tan"! ………………………………………………………………c) Pelayanan sosial/ perlindungan lain nya : ………………………………………………………………………………………………………………………….

d) Pelayanan Advokasi  

oleh : =5 untuk kategori no 3!" …………………………………………………………………………………

e) Alat bantu =5 untuk kategori no 5  hear!n) ear8 ,ur"! ro+a8 ,ru,8 ,a,!/tan)an pal"u 3orthe"e/prothe"e5.

&. '!,a belum men+apat,an pela-anan "o"!al :

a) ela-anan / #!mb!n)an "o"!al +an pelat!han ,eteramp!lan apa -an) +! !n)!n,an <……………………………………………………………………………………..

b) 'en!" u"aha apa -an) +!!n)!n,an < 3"e"ua! +en)an ,eteramp!lan5……………………………………………………………………………………..

c) ela-anan/rehab!l!ta"!/ bantuan "o"!al la!nn-a -an) +!harap,an…………………………………….  ……………………………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………………………….

4. $KS$KTASI/ ;ARAAN6;ARAAN………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………

.

TAB-4 : KETERANGAN PETUGAS

(TIDAK ADA PERUBAHAN, SAMA SEPERTI SEBELUMNYA)