Formulir Pendaftaran Siswa Baru

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

FORMULIR DAFTAR ULANGPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN PELAJARAN 2015/2016Jl. Raya Sunan Giri No. 16 Menganti Gresik Telp. (031) 7912308

KOMPETENSI KEAHLIAN PILIHAN

AK (119)TKJ (071)

APK (118)TSM (021)

Berikan tanda ()

AKETERANGAN TENTANG SISWA

1Nama Siswa

aNama Lengkap:..............................................................

bNama Panggilan: ..............................................................

2NISN:..

3Jenis Kelamin:..............................................................

4Tempat, Tgl Lahir:.................,............................................

5Agama:..............................................................

6Kewarganegaraan:..............................................................

7Anak ke:..............................................................

8Jumlah Saudara Kandung: ..............................................................

9Jumlah Saudara Tiri:..............................................................

10Jumlah Saudara Angkat:..............................................................

11Anak / Yatim / Piatu / Yatim-Piatu:..............................................................

12Bahasa sehari hari di rumah:..............................................................

BKETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13Alamat : ..............................................................

..............................................................

14No Telp dan HP:........................./.....................................

15Tinggal dengan:

Orang Tua, Saudara, Asrama atau Kost:..............................................................

16Jarak tempat tinggal ke sekolah:..............................................................

CKETERANGAN KESEHATAN

17Golongan Darah:..............................................................

18Penyakit yang pernah di derita,

TBC / Cacar / Malaria dll:..............................................................

19Kelainan Jasmani:..............................................................

20Tinggi Badan / Berat Badan:....................cm/ ...........................kg

DKETERANGAN PENDIDIKAN

21Pendidikan Sebelumnya

aLulus dari :SMP / MTs..........................................

bTgl Lulus / No Ijazah:......................../ ...................................

cLama Belajar:..........................tahun.

22Pindahan

aDari sekolah:..............................................................

bAlasan: ..............................................................

EKETERANGAN AYAH KANDUNG

23Nama Lengkap dan Gelar:..............................................................

24Tempat, Tgl Lahir:...................,..........................................

25Agama:..............................................................

26Kewarganegaraan: ..............................................................

27Pendidikan Terakhir:..............................................................

28Pekerjaan:..............................................................

29Penghasilan per bulan: ..............................................................

30Alamat rumah / Telp : ..............................................................

..............................................................

31Masih hidup atau meninggal dunia tahun:..............................................................

FKETERANGAN IBU KANDUNG


33Tempat, Tgl Lahir:...................,..........................................

34Agama:..............................................................



37Pekerjaan:..............................................................



..............................................................

40Masih hidup atau meninggal dunia tahun:..............................................................

GKETERANGAN TENTANG WALI


42Tempat, Tgl Lahir:..............................................................

43Agama:..............................................................



46Pekerjaan:..............................................................



HKEGEMARAN SISWA

49Kesenian:..............................................................

50Olah Raga:..............................................................

51Organisasi

:..............................................................

52Lain-lain:..............................................................

IKETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53Menerima Beasiswa:Tahun ......... s/d Tahun.............

Mengetahui,

Orang tua/Wali

(________________________)

Menganti, ............................2015Yang mendaftar

(________________________)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Tempat tanggal lahir: ..

Agama

: ..

Alamat

: ..

Orang Tua / Wali dari:

Nama

: ..

Tempat / tanggal lahir: ..

Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya,:

1. Bahwa saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya selama melaksanakan pendidikan di SMK Pelita Alam.

2. Bahwa saya bersedia melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10.

Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas, maka saya siap dikenakan sangsi sesuai dengan yang berlaku di sekolah SMK Pelita Alam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..2015Yang membuat pernyataan

______________________

Nama Jelas & Ttd

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN, BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Tempat / tanggal lahir: ..

Agama

: ..

Alamat lengkap

:

.

Kode pos

: ..

No. telp

: .. / .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan selama mengikuti Program Pendidikan.

2. Bahwa saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan.

Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan yang berlaku di SMK Pelita Alam.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Orang tua / wali

(___________________________)

Nama Jelas

.., .2015Yang membuat pernyataan

(___________________________)

Nama Jelas

KARTU PESERTA UJIAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NAMA SEKOLAH

NOMOR UJIAN

NAMA LENGKAP

MATERI UJI TULIS : Matematika; Bahasa Indonesia;Bahasa Inggris dan Kejuruan

Tanda tangan peserta

KARTU PESERTA UJIAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NAMA SEKOLAH

NOMOR UJIAN

NAMA LENGKAP

MATERI UJI TULIS : Matematika; Bahasa Indonesia; Bahasa Inggris dan Kejuruan

Tanda tangan peserta

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Diisi oleh Petugas Pendaftaran

Nama

Nomor UjianJenis Kelamin1 = Pria , 2 = Wanita

UmurTahun

Pilihan Program Keahlian :Keperawatan { }

Farmasi { }

Diisi oleh Dokter Pemeriksa

Dokter PemeriksaTgl Pemeriksaan

Tempat Pemeriksaan

NOJENIS PEMERIKSAANNORMALKELAINANKETERANGAN

1.FISIK

Tinggi Badan

Berat Badan

Kulit

2.MATA

Visus

Buta Warna

3.TELINGA

Kiri

Kanan

4.HIDUNG

5.LIDAH

6.PHARYNX

7.TONSIL

8.GIGI

9.THYROID

10.JANTUNG

11.PARU-PARU

12.ABDOMEN

13.REFLEK

Pupil

Patela

Achiles

14.THORAX FOTO

Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit

Kesimpulan Rekomendasi :

Calon peserta :

( Beri tanda )

Dapat

Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

., .2012Tim Pemeriksa Kesehatan

Ketua()Keterangan :

Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT

Bila diperlukan ( ada indikasi )

______________________________

______________________________

Materai 6000

Lembar panitia

SMK SUNAN GIRI MENGANTI

Pas foto 4 x 6

Pas foto

3x4

Lembar Peserta

SMK SUNAN GIRI MENGANTI

Pas foto 4 x 6

Pas foto

3x4

Formulir Pendaftaran Siswa Baru

Documents

Transcript of Formulir Pendaftaran Siswa Baru