Formulir Pendaftaran Siswa Baru
-
Upload
anonymous-a2c6ygevf -
Category
Documents
-
view
30 -
download
1
description
Transcript of Formulir Pendaftaran Siswa Baru
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN PELAJARAN 2012/2013Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi 17411 Telp/Fax 021-84998571
KOMPETENSI KEAHLIAN PILIHAN
KEPERAWATANFARMASI
ANALIS KESEHATANKIMIA ANALISIS
Berikan tanda ()
AKETERANGAN TENTANG SISWA
1Nama Siswa
aNama Lengkap:..............................................................
bNama Panggilan: ..............................................................
2Jenis Kelamin:..............................................................
3Tempat, Tgl Lahir:.................,............................................
4Agama:..............................................................
5Kewarganegaraan:..............................................................
6Anak ke:..............................................................
7Jumlah Saudara Kandung: ..............................................................
8Jumlah Saudara Tiri:..............................................................
9Jumlah Saudara Angkat:..............................................................
10Anak / Yatim / Piatu / Yatim-Piatu:..............................................................
11Bahasa sehari hari di rumah:..............................................................
BKETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12Alamat : ..............................................................
..............................................................
13No Telp dan HP:........................./.....................................
14Tinggal dengan:
Orang Tua, Saudara, Asrama atau Kost:..............................................................
15Jarak tempat tinggal ke sekolah:..............................................................
CKETERANGAN KESEHATAN
16Golongan Darah:..............................................................
17Penyakit yang pernah di derita,
TBC / Cacar / Malaria dll:..............................................................
18Kelainan Jasmani:..............................................................
19Tinggi Badan / Berat Badan:....................cm/ ...........................kg
DKETERANGAN PENDIDIKAN
20Pendidikan Sebelumnya
aLulus dari :SMP / MTs..........................................
bTgl Lulus / No Ijazah:......................../ ...................................
cLama Belajar:..........................tahun.
21Pindahan
aDari sekolah:..............................................................
bAlasan: ..............................................................
EKETERANGAN AYAH KANDUNG
22Nama Lengkap dan Gelar:..............................................................
23Tempat, Tgl Lahir:...................,..........................................
24Agama:..............................................................
25Kewarganegaraan: ..............................................................
26Pendidikan Terakhir:..............................................................
27Pekerjaan:..............................................................
28Penghasilan per bulan: ..............................................................
29Alamat rumah / Telp : ..............................................................
..............................................................
30Masih hidup atau meninggal dunia tahun:..............................................................
FKETERANGAN IBU KANDUNG
31Nama Lengkap dan Gelar:..............................................................
32Tempat, Tgl Lahir:...................,..........................................
33Agama:..............................................................
34Kewarganegaraan: ..............................................................
35Pendidikan Terakhir:..............................................................
36Pekerjaan:..............................................................
27Penghasilan per bulan: ..............................................................
38Alamat rumah / Telp : ..............................................................
..............................................................
39Masih hidup atau meninggal dunia tahun:..............................................................
GKETERANGAN TENTANG WALI
40Nama Lengkap dan Gelar:..............................................................
41Tempat, Tgl Lahir:..............................................................
42Agama:..............................................................
43Kewarganegaraan: ..............................................................
44Pendidikan Terakhir:..............................................................
45Pekerjaan:..............................................................
46Penghasilan per bulan: ..............................................................
47Alamat rumah / Telp : ..............................................................
HKEGEMARAN SISWA
48Kesenian:..............................................................
49Olah Raga:..............................................................
50Organisasi
:..............................................................
51Lain-lain:..............................................................
IKETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
52Menerima Beasiswa:Tahun ......... s/d Tahun.............
Mengetahui,
Orang tua/Wali
(________________________)
Bekasi, ............................2012Yang mendaftar
(________________________)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
Tempat tanggal lahir: ..
Agama
: ..
Alamat
: ..
Orang Tua / Wali dari:
Nama
: ..
Tempat / tanggal lahir: ..
Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya,:
1. Bahwa saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya selama melaksanakan pendidikan di SMK Pelita Alam.
2. Bahwa saya bersedia melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10.
Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas, maka saya siap dikenakan sangsi sesuai dengan yang berlaku di sekolah SMK Pelita Alam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.., ..2012Yang membuat pernyataan
______________________
Nama Jelas & Ttd
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN, BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
Tempat / tanggal lahir: ..
Agama
: ..
Alamat lengkap
:
.
Kode pos
: ..
No. telp
: .. / .
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan selama mengikuti Program Pendidikan.
2. Bahwa saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan.
Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan yang berlaku di SMK Pelita Alam.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Orang tua / wali
(___________________________)
Nama Jelas
.., .2012Yang membuat pernyataan
(___________________________)
Nama Jelas
KARTU PESERTA UJIAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
NAMA SEKOLAH
NOMOR UJIAN
NAMA LENGKAP
MATERI UJI TULIS : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Tanda tangan peserta
KARTU PESERTA UJIAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
NAMA SEKOLAH
NOMOR UJIAN
NAMA LENGKAP
MATERI UJI TULIS : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Tanda tangan peserta
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Diisi oleh Petugas Pendaftaran
Nama
Nomor UjianJenis Kelamin1 = Pria , 2 = Wanita
UmurTahun
Pilihan Program Keahlian :Keperawatan { }
Farmasi { }
Diisi oleh Dokter Pemeriksa
Dokter PemeriksaTgl Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan
NOJENIS PEMERIKSAANNORMALKELAINANKETERANGAN
1.FISIK
Tinggi Badan
Berat Badan
Kulit
2.MATA
Visus
Buta Warna
3.TELINGA
Kiri
Kanan
4.HIDUNG
5.LIDAH
6.PHARYNX
7.TONSIL
8.GIGI
9.THYROID
10.JANTUNG
11.PARU-PARU
12.ABDOMEN
13.REFLEK
Pupil
Patela
Achiles
14.THORAX FOTO
Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit
Kesimpulan Rekomendasi :
Calon peserta :
( Beri tanda )
Dapat
Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju
., .2012Tim Pemeriksa Kesehatan
Ketua()Keterangan :
Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT
Bila diperlukan ( ada indikasi )
______________________________
______________________________
Pas foto
3x4
Pas foto 4 x 6
SMK PELITA ALAM
Lembar Peserta
Pas foto
3x4
Pas foto 4 x 6
SMK PELITA ALAM
Lembar panitia
Materai 6000