FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 1 BUAAlamat : Jl. Poros Palopo-Belopa KM. 17 Desa Karang-karangan Kec. Bua, Kab. Luwu

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN : 2015/2016A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK

1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah):

2. Nama panggilan: ...

3. NISN (Nomor Induk Nasional): ....

4. Jenis Kelamin: ..

5. Tempat lahir: ...

6. Tanggal lahir: .

7. Agama: .

8. Kewarganegaraan: ...

9.Anak keberapa: ...

10.Jumlah saudara kandung: ...

11.Jumlah saudara tiri: ...

12.Jumlah saudara angkat: ..

12.Anak yatim/piatu/yatim piatu: ...

13.Bahasa sehari-hari di rumah : ...

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Peserta Didik lengkap: Desa. .. Blok

Jl. No.

RT...RW.Kec.

Kabupaten ...

2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal: HP.

3. Tinggal

:

a. Pada orang tua/wali

: Ya/Tidak *)

b. Menumpang

: Ya/Tidak *) Pada ....

c. Di asrama

: Ya/Tidak *) Pada .

4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah: .

5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki: ..

C. KETERANGAN KESEHATAN

1. Golongan darah

: Tinggi Badan .. cm

2. Berat badan

: ..

3. Penyakit yang diderita

: ..

4. Kelainan Jasmaniah/lainnya

: ..

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah: ..

2. Alamat Sekolah: ..

3. Tanggal dan Nomor Ijazah: ..

4. Lama Belajar: ..

5. Jumlah Nilai Ujian Nasional: .E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

E.1. Ayah:

1. Nama Ayah: .

2. Tempat/Tgl. Lahir: .

3. Agama: .

4. Kewarganegaraan : ..

5. Pendidikan Tertinggi: .

6. Pekerjaan: .

7. Penghasilan per bulan: .

8. Alamat Rumah/Nomor Telp.: .

9. Masih hidup/meninggal dunia tahun: .

E.2. Ibu:

1. Nama Ibu: .

2. Tempat/Tgl. Lahir: .

3. Agama: .

4. Kewarganegaraan: .

5. Pendidikan Tertinggi: .

6. Pekerjaan: .

7. Penghasilan per bulan: .

8. Alamat Rumah/Nomor Telp.: .

9. Masih hidup/meninggal dunia tahun: .

E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan: ..

E.4. Wali:

1. Nama Wali: ..

2. Tempat/Tgl. Lahir: ..

3. Agama: ..

4. Kewarganegaraan: ..

5. Pendidikan Tertinggi: ..

6. Pekerjaan: ..

7. Penghasilan per bulan: ..

8. Alamat Rumah/Nomor Telepon: ..

F. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA

1. Kesenian: ..

2. Olah Raga: ..

3. Kemasyarakatan/Organisasi : ..

4. Hasta Karya: ..

5. Bakat/Minat Setelah Lulus : ..

6. Cita-cita: ..

7. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti: ..G. PILIH SALAH SATU KOMPETENSI KEAHLIAN DI BAWAH INI YANG DIMINATI :

O Akuntansi (AK)O Perbankan (PB)

O Administrasi Perkantoran (AP)O Pariwisata (PS)

O Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)O Teknik Otomotif (TO)

Mengetahui Bua, Juni 2015

Orang Tua/Wali MuridPeserta Didik

_________________________________________________

Sampul ini ditempel di depan Map Formulir ini dapat digandakan (fotokopi) sendiri

BERKAS

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 1 BUATAHUN PELAJARAN 2015/2016ISI MAP KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

*Warna Map Berkas Sesuai dengan Jurusan yang dipilih : Akuntansi (AK): Map Kuning Perbankan (PB): Map Kuning Administrasi Perkantoran (AP): Map Merah Pariwisata (PS): Map Merah Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ): Map Hijau Teknik Otomotif (TO): Map Biru

NO PEND.

NISN : . ....

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

NO. PENDAFTARAN

Nama : ..........................................................

Alas Sekolah: ..........................................................

Alamat: ..........................................................

No. Tlp. / HP: ..........................................................

Kode Jurusan : (lingkari jurusan yang dipilih)

AK / PB / AP / PS / TKJ / TO

_1495946570.xlsSheet1

NoJenis AdministrasiAdaTidak AdaKeterangan

1Foto Copy Kartu Keluarga (1 lembar)

2Pas Foto ukuran 3x4 = 4 lembar (1 berwarna, 3 hitam putih)

3Foto copy ijazah dilegalisir / Surat Keterangan Lulus (1 lbr)

4Foto copy daftar nilai/transkrip dilegalisir/SHUN Sementara (1 lbr)

5Foto copy sertifikat / piagam (Jika ada)