FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA ... -...
Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA ... -...
Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SAYEMBARA KONSEP DESAIN PENDOPO NCC IACAC 2016
ITN MALANG
MENDAFTAR SEBAGAI:
PERSEORANGAN; NAMA : ___________________________________
KELOMPOK : NAMA KETUA KELOMPOK : ___________________________________
NAMA ANGGOTA KELOMPOK :
Nama Anggota Email
*Anggota kelompok tidak dibatasi dan sudah termasuk ketua kelompok
ALAMAT : _____________________________________________________
TELP/HP : _____________________________________________________
E-MAIL : _____________________________________________________
SCAN KARTU IDENTITAS (PERORANGAN/KETUA KELOMPOK)
Kirim kembali formulir pendaftaran ini langsung kepada panitia penyelenggara sayembara
atau lewat email (lihat KAK) untuk mendapatkan nomor peserta/registrasi peserta.
VERIFIKASI PANITIA NOMOR PESERTA
Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap (Perorangan/Ketua Kelompok) : _______________________________________
Jenis Kelamin : L / P *
Alamat : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Nomor KTP/SIM/Identitas Diri : _______________________________________
Nomor Telepon / HP : _______________________________________
E-mail : _______________________________________
Dengan ini menyatakan:
1. Karya yang saya/kami ikut sertakan dalam SAYEMBARA KONSEP DESAIN PENDOPO NCC
IACAC 2016 - ITN MALANG adalah benar-benar karya kreasi original saya/ kami dan bukan
hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI (Hak Atas
Kekayaan Intelektual), dan belum pernah diikutsertakan dalam kegiatan perancangan atau
lomba sejenis di manapun.
2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai Milik
ITN Malang apabila terpilih sebagai 3 nominasi terbaik.
3. Saya bersedia dilibatkan dalam Tim Pengembangan Desain jika terpilih sebagai pemenang
I (pertama).
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta ini, saya/kami
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif sayembara serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan penuh tanggung
jawab.
………………….., ..................................... 2017 Peserta
Materai 6.000
(...............................................)
Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :……………………………………….……………………………(Nama sah peserta)
No.Identitas :…………………………………..(Diisi dengan sesuai KTP/SIM/Passport)
Jabatan Pekerjaan :……………………………………………………………………………
Bertindak atas nama :…………………....(Cantumkan atas nama pribadi/kelompok/instansi)
Dalam rangka Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang, dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan Mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi p encantuman dalam Daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
………………….., ..................................... 2017
Ttd
(Nama Lengkap)
Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang
LUAS TAPAK = 10.037 M2
Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang
Format Kertas (Hardcopy)
Format Label CD (Softcopy)
SDP
SAYEMBARA KONSEP DESAIN PENDOPO NCC IACAC 2017
ITN MALANG
Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang
FORMAT SAMPUL LUAR
Kepada Sekretariat Panitia Sayembara ITN Award of Creative Achievement and Competition (IACAC) Institut Teknologi Nasional Malang
SAYEMBARA KONSEP DESAIN PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN MALANG (NOMOR REGISTRASI PESERTA)
AMPLOP UKURAN A2/ MENYESUAIKAN UKURAN PANIL GAMBAR