FORMULIR PENDAFTARAN ILC 2013

UNIVERSITAS INDONESIA

1. Ketentuan Umum

1. Pendaftar merupakan mahasiswa aktif perguruan tinggi se-Indonesia2. Pendaftar bersedia melaksanakan kegiatan atau proyek sosial dan/atau social

enterpreneurship di daerah masing-masing

3. Pendaftar bersedia untuk mengikuti seluruh rangkaian acara sejak  terpilih sebagai peserta

4. Panitia bertanggungjawab atas biaya akomodasi peserta selama rangkaian acara berlangsung.

5. Pendaftar bersedia membayar biaya registrasi sebesar Rp. 200.000,00 setelah pendaftar lolos seleksi menjadi peserta ILC 2013

2. Ketentuan Khusus

Pendaftar mengunduh dan mengisi formulir pendaftaran secara di ildp.ui.ac.id

Pendaftar membuat esai gagasan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Esai bertemakan “Sustainable Leadership for Development” dengan pilihan topik

Sosial, Budaya, Ekonomi, Politik, Lingkungan, atau Energi

b. Naskah esai terdiri dari 1500-2500 kata

c. Esai diketik dalam Bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan Yang

Disempurnakan (EYD)

d. Nama penulis dan asal perguruan tinggi disertakan di bawah judul esai

Pendaftar mengisi Sustainable Leadership Idea Competition Form yang ada di halaman

7-10. 10 peserta dengan ide terbaik akan diberi kesempatan mempresentasikan idenya di

acara ILC 2013 dan akan diambil juara 1, 2, dan 3.

Soft copy semua berkas yang diperlukan dikirimkan ke : pendaftaran.ilc2013@gmail.com

dalam format .zip atau .rar dengan format nama file (ILC 2013_Nama_Universitas)

Berkas yang diperlukan :

- CV

- Esai

- Sustainable Leadership Idea Competition form

- Scan kartu tanda mahasiswa

- Scan bukti keikutsertaan organisasi/kepanitiaan/kegiatan sosial

- Scan transkrip nilai

Setelah berkas dikirim, segera lakukan konfirmasi ke : Imas (08999764526)

Setelah mengirimkan berkas, semua calon peserta wajib memfollow akun twitter dan

mengadd akun facebook ILC 2013 untuk mendapatkan info terbaru seputar ILC

Tanggal-tanggal penting mengenai seleksi peserta:

ILC akan dilaksanakan tanggal 3-7 Juli 2013

Pendaftaran 27 Mei – 9 Juni 2013

Pengumuman 16 Juni 2013

CP : Rosita Handayani (085888347114 pin BB 214C6010)

Website : Ildc.ui.ac.id

FB : ILDP UI

Twitter : @ILCUI2013

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama lengkap : …………………………

2. Jenis kelamin : L/P*)

3. Tempat/tgl. lahir : ..…………………….. …

4. Alamat lengkap : …………………………

…………………………

Telp./Fax./E-mail./HP………

……………………………

5. Status pendidikan : Semester .……, Program Studi ………………

Jur/Dep/Bag ...……......, Fak. ..………………

Perguruan Tinggi .....…………………… ……

6. Riwayat pendidikan :

a. SD : .…………………………., lulus tahun ………

b. SLTP : ………………………..…, lulus tahun ………

c. SLTA : ………………………….., lulus tahun ……....

7. Hobi : ...………………………………………………

8. Keterampilan yang dapat dibanggakan : …………………………………

9. Bahasa asing yang dikuasai : …………………………….………………

10. Orang Tua :

a. Ayah, Nama : .……………………………………. …………

Pekerjaan : ..…………………………………… …………

Pendidikan : ………………………………………. ……….

Alamat : ………………………………………….……..

b. Ibu, Nama : ………………………………………. ……….

Pekerjaan : …………………………………………….…..

Pendidikan : ………………………………………….……..

Upload Foto berwarna

terbaru 4 x 6

(maksimal 200kb)

B. DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA-KURIKULER

1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan

a. Pengurus Organisasi Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

No. Nama OrganisasiKedudukan

(Ketua/BPH/ Anggota)

Lama Berorga-

nisasi

Nama Pimpinan Organisasi

Tingkat(Jur/Fak/PT)

1.

2.

3.

4.

5.

b. Pengurus Organisasi Ekstra-perguruan tinggi (maks. 6 kegiatan terunggul)

No. Nama OrganisasiKedudukan

(Ketua/BPH/ Anggota)

Lama Berorga-

nisasi

Nama Pimpinan Organisasi

Tingkat (Lokal/ Wil/

Nas/ Internasional)

1.

2.

3.

4.

5.

c. Kepanitiaan Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

No. Nama OrganisasiKedudukan

(Ketua/BPH/ Anggota)

Lama Berorga-

nisasi

Nama Pimpinan Organisasi

Tingkat (Jur/Fak/PT)

1.

2.

3.

4.

5.

d. Kepanitiaan Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

No. Nama OrganisasiKedudukan

(Ketua/BPH/ Anggota)

Lama Berorga-

nisasi

Nama Pimpinan Organisasi

Tingkat (Lokal/Wil/

Nas/Internas)

1.

2.

3.

4.

5.

3. Kegiatan Penunjang Lainnya

a. Pengabdian pada Masyarakat Intra-perguruan tinggi (maksimum 5) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)

No Nama Kegiatan Kedudukan (Ketua/Anggota)

Waktu Tempat Tingkat (Jur/Bag/Fak/PT)

1.

2.

3.

4.

5.

b. Pengabdian pada Masyarakat Ekstra-perguruan tinggi (maksimum 5) kegiatan yang dilaksanakan oleh bukan perguruan tinggi kepada masyarakat)

No Nama KegiatanKedudukan

(Ketua/ Anggota)

Waktu TempatTingkat

(Lokal/ Wil/ Nas/Internas)

1.

2.

3.

4.

5.

f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat (3 tahun terakhir) (maksimum 5 prestasi)

No Nama PrestasiPering-

katKelompok/

IndividuWaktu Penyeleng-

gara

Tingkat (Lokal/Fak)/

Wil/PT)/ Nas/Interna)

1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila terdapat ketidaksesuaian dengan data sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan kebijakan panitia ILC 2013

...………………………., ………

( …….………………………… )

Catatan :

Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis di kertas tersendiri.

SUSTAINABLE LEADERSHIP IDEA COMPETITION

INDONESIAN LEADERSHIP CAMP 2013

1. Latar Belakang Proyek Jelaskan secara singkat alasan yang mendasari anda membuat proyek ini !

2. Apa tujuan anda melaksanakan proyek ini? Siapa sasarannya dan impact apa yang dapat anda kontribusikan kepada komunitas masyarakat yang ingin anda kembangkan?

Tujuan

Sasaran (Jelaskan mengenai kondisi masyarakat dan wilayah yang ingin anda kembangkan!)

Ceritakan masalah yang anda lihat dalam komunitas masyarakat yang ingin anda kembangkan!

Inovasi apa yang anda tawarkan untuk mengatasi permasalahan tersebut?

3. Rencana Aksi

Nama proyek : Lokasi : Target Peserta :

Bentuk solusi yang ditawarkanApakah solusi ini pernah dijalankan oleh orang lain? Apa hal baru yang anda tawarkan?

Jelaskan impact proyek ini terhadap masyarakat dan lingkungan yang anda kembangkan.

Siapa saja yang terlibat dalam proyek ini dan apa peran mereka?

Hambatan apa yang mungkin anda temukan di lapangan dan bagaimana strategi yang anda terapkan untuk menghadapi hambatan tersebut?

4. Kelayakan proyekBuktikan bahwa proyek ini layak untuk di implementasikan!

Timeline proyek

Biaya yang dibutuhkan untuk merealisasikan proyek (Jelaskan secara ringkas)

Keberlangsungan proyekUntuk menjamin proyek ini dapat dijalankan secara berkelanjutan, apa yang dapat anda lakukan untuk membangun komitmen dan meyakinkan komunitas masyarakat yang anda kembangkan?

Berikan analisis SWOT terhadap proyek yang anda usulkan. Strength Weaknesses

Opportunities Threats