Formulir Isian Untuk Wisuda Universitas Riau
-
Upload
violet-woods -
Category
Documents
-
view
31 -
download
8
description
Transcript of Formulir Isian Untuk Wisuda Universitas Riau
FORMULIR ISIAN UNTUK WISUDA UNIVERSITAS RIAU
FORMULIR ISIAN UNTUK WISUDA UNIVERSITAS RIAU
Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk mengikuti wisuda sarjana Universitas Riau :
Ke :
Pada Bulan:
1. Nama : ROZITA
2. Nomor: 0905168007
3. Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Pinang, 11 April 1979
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama: Islam
6. Jurusan / Prodi: Pendidikan Bahasa dan Seni / Pendidikan Bahasa dan
Sastra Indonesia
7. Alpha studi : -
8. Masa langkau : -
9. Tanggal/Bulan/Tahun: 14 Januari 2012
10.Predikat lulus / IPK: Sangat Memuaskan / 3,04
11. Pekerjaan : Guru
12. Alamat/No. Telp./HP: Sungai Pinang Kec. Kubu / 0853 7549 1480
13. Judul skripsi:Peningkatan Kemampuan Menyimak Cerita Anak Melalui Integratif Siswa Kelas III SD Negeri 021 Sungai Panji-panji Kecamatan Kubu Kabupaten Rokan Hilir.
14.Lama masa studi : 2 Tahun 6 Bulan
Data Orang Tua / Wali
1. Nama Ayah / Ibu: MAHDAR. B / ROKIAH
2. Umur Ayah / Ibu: 55 Tahun / 50 Tahun
3. Agama: Islam
4. Pekerjaan: Tani
5. Alamat: Sungai Pinang Kec. Kubu
Untuk itu saya lampirkan persyaratan wisuda sesuai daftar lampiran yang telah saya sanggupi yang ditetapkan oleh Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau Pekanbaru.
Mengetahui :
Ketua Prodi Pendidikan Bahasa dan
Sastra Indonesia FKIP UNRI,
Drs. SYAFRIAL, M.Pd
NIP. 1962 0417 198603 1 001
Pekanbaru, 02 Februari 2012
Mahasiswa yang bersangkutan
ROZITA
NIM. 0905168007
LAMPIRAN FORMULIR ISIAN WISUDA
Persyaratan
Jlh
Kelengkapan
Penerima
Ya
Tidak
1. TRANSKRIP NILAI
1. Foto copy Ijazah Terakhir dilegis
2. Foto copy Ket. Yudicium
3. KHS Asli Smtr 1 s/d Selesai
4. Mengisi Blanko Transkrip Nilai
5. Poto Copy TOEFL
Dimasukkan Kedalam map, di Serahkan Ke jurusan
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
Diterima oleh petugas
Jurusan :
Nama :
Pada Tgl :
Tanda tangan :
Ket. Tambahan :
2. IJAZAH
Pas photo 3 x 4 latar belakang merahPas photo 3 x 4 pakai toga Photo copy KTMRekap pembayaran spp semester 1 s/d selesaiPoto copy ket yudiciumPoto copy ijazah terakhir di legalisirBukti penyerahan skripsi ke :Perpustakaan pusat UR Perpustakaan FKIP Program studi
(Masing-masing asli)
Surat ket bebas pustakaPerpustakaan pusat URPerpustakaan FKIPPerpustakaan wilayah
(masing-masing asli)
Surat ket bebas labor
(Bagi jur PMIPA)
Surat ket bebas kopmaPoto copy SK bagi yang bekerja (Honor/PNS)Poto copy KKN dilegalisir Poto copy PPL dilegalisir
Persyaratan tersebut dimasukkan kedalam map warna kuning ditulis Nama, Nim, Prodi diserahkan ke bagian akademis.
3 lb
3 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
1 lb
Mengetahui :
Ketua Prodi Pendidikan Bahasa dan
Sastra Indonesia FKIP UNRI,
Drs. SYAFRIAL, M.Pd
NIP. 1962 0417 198603 1 001
Pekanbaru, 02 Februari 2012
Mahasiswa yang bersangkutan
ROZITA
NIM. 0905168007
SURAT KETERANGAN
BEBAS DARI SEGALA SANGKUT PAUT DI PROGRAM STUDI
Tang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Program Studi Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia, Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama: ROZITA
Nomor induk mahasiswa : 0905168007
Program studi: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Nama tersebut di atas telah bebas dari segala sangkut pautnya dengan Program Studi Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia FKIP Universitas Riau.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 02 Februari 2012
Ketua Program Studi,
Drs. SYAFRIAL, M.Pd
NIP. 1962 0417 198603 1 001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: ROZITA
Nomor induk mahasiswa : 0905168007
Program studi: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 02 Februari 2012
Yang menyatakan,
ROZITA
NIM. 0905168007
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya KM.12,5 Simpang Baru Pekanbaru 28923
Telp. (0761) 63266 Fax. (0761) 63279, 65593
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROZITA
Nomor induk mahasiswa: 0905168007
Program studi: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Fakultas: FKIP
Alamat: Sungai Pinang Kec. Kubu
No. Telp / HP: 0853 7549 1480
Dengan ini menyatakan : data yang tercantum dibawah ini adalah data yang akan dicantumkan dalam ijazah saya pada program :
Pascasarjana ProfesiSarjana Diploma
Nama
R
O
Z
I
T
A
Nim
0
9
0
5
1
6
8
0
0
7
Tempat Lahir
S
U
N
G
A
I
P
I
N
A
N
G
Tgl. Lahir
1
1
0
4
1
9
7
9
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 02 Februari 2012
Yang menyatakan,
ROZITA
NIM. 0905168007