8/17/2019 Formulir Food Frekuensi Semi Kuantitatif Pada Vegetarian

1/5

FORMULIR FOOD FREKUENSI SEMI KUANTITATIF PADA VEGETARIAN

Petunjuk :

- Tuliskan jumlah penggunaan masing-masing jenis makanan/bahan makanan

dalam hari, minggu atau bulan selama 1 bulan terakhir

- Tuliskan merk dagang/hama makanan untuk bahan makanan yang diberikode (*) di kolom keterangan

N

o

Nama bahan

pangan

tandar porsi !rekuensi penggunaan "et

#$T %ram

& ar i    

'i    n  g  g

 u

(  ul     an

T i     d  ak  

  p er n a

1 + . 'akanan pokok1 Nasi 1 0entong ri0e

0ooker

1

1 0entong 0ekung 1

"entang 1 biji sedang 1 "etela/singkong 1 ptg sedang 1+ ereal/ha2ermut 1 sdm 1 #bi jalar kuning 1 biji sedang 1 #bi jalar merah 1 biji sedang 1. #bi jalar ungu 1 biji sedang 1 Ti3ul 1 sdm

1 piring ke0il

1

1+14 $oti ta3ar 1 lembar 11

'ie instan 1 bungkus 1

11

'ie basah 1 mangkok ke0il 1

1

ihun 1 mangkok ke0il 1

1

1

+Protein nabati1 "a0ang ijo 1 sdm 1 "a0ang kedelai

rebus

1 sdm 5

"a0ang merah

rebus

1 sdm 1.5

+ "a0ang mete rebus 1 6 sdm "a0ang tolo 1 sdm 1, "a0ang tanah

kupas kulit

1 sdm 1

. "eripik tempe 1 buah 14,+

8/17/2019 Formulir Food Frekuensi Semi Kuantitatif Pada Vegetarian

2/5

Peyek ka0ang

kedelai

1 buah 14,+

4 Peyek ka0ang

tanah

1 buah 14,+

1

 Tahu 1 ptg besar 1

1

1

 Tempe 1 ptg sedang

1

Protein nabati

olahan(*)

1 sdm 1

1

N

o

Nama bahan

pangan

tandar porsi !rekuensi penggunaan "et

#$T %ram

& ar i    

'i    n  g  g

 u

(  ul     an

T i     d  ak  

  p er n a

Protein he3ani Telur ayam ras 1 btr  Telur ayam

kampung

1 btr +

 Telur bebek 1 btr  Telur puyuh btr  Telur asin 1 btr

ayuranayam 1 sdm 1un0is 1 sdm 1

rokoli 1 sdm 17aun singkong 1 sdm +7aun papaya 1 sdm 7aun melinjo 1 sdm +%ambar (oyong) 1 sdm

 8agung muda bh sdg "a0ang panjang 1 sdm 1"a0ang kapri 1 gls 1"angkung 1 sdm ."e0ipir 1 sdm "embang kol 1 sdm 1"emangi 1 sdm

"etimun 1 ptg ke0il  8amur 1 sdm 1"ol 1 sdm ."ulit melinjo 1 sdm 9abu siam 1 sdm 1

9abu 3aluh 1 sdm 19embayung 1 sdm Nangka muda 1 sdm 1

8/17/2019 Formulir Food Frekuensi Semi Kuantitatif Pada Vegetarian

3/5

Pare 1 sdm 1Pepaya muda 1 sdm 1$ebung 1 gls a3i ijo 1 sdm 1a3i putih 1 sdm elada 1 sdm

 Tauge 1 sdm  Terong 1 sdm 1 Tomat 1 bg sdg .ortel 1 sdm

'asakan sayur1 $ebusan (sayur

asem/sop)

1 mangkok ke0il 1

alad 1 mangkok besar %ado-gado/pe0el 1 piring + ;seng/Tumis/ bh sedang 4

1

Nangka biji sedang

1 Pepaya 1 ptg sedang 1

8/17/2019 Formulir Food Frekuensi Semi Kuantitatif Pada Vegetarian

4/5

4

Pir 6 bh sedang 1

1

Pisang ambon 1 buah sedang .

Pisang kepok 1 buah 44

Pisang raja 1 buah +

+

Pisang susu 1 buah

alak 1 buah besar .

a3o 1 buah sedang

.

emangka 1 ptg besar 1

irsak 6 gelas

4

tra3berry 1 buah

$ambutan buah .

19emak ? minyak1 'inyak ikan 6 sdm

'inyak kelapa 6 sdm 'inyak kelapa

sa3it

6 sdm

+ 'inyak 3ijen 6 sdm 'inyak @aitun 6 sdm 'inyak jagung 6 sdm . 'argarin 6 sdm 'entega 6 sdm 4 antan 1 sdm 41

"elapa parut 1 sdm 1

usu1 usu sapi 1 gls usu kambing 1 gls usu kental manis 1 sdm 11,+ usu skim/lo3 Aat

0air *

1 gelas

usu 3hole bubuk* sdm "eju 1 ptg ke0il

8/17/2019 Formulir Food Frekuensi Semi Kuantitatif Pada Vegetarian

5/5

. Bogurt 1 gls usu kedelai 1 gls

'inuman1 8us buah 1 gls + 8us buah kemasan 1 kotak op buah 1 mangkok 1+ Nutrisari/marimas 1 gls Cnergen serela9ain-lain1 ubur ka0ang ijo 1 mangkok 1 $ujak 1 piring 1

"eripik singkong 1 keping ++ "eripik pisang 1 keping + "olak pisang 1 gelas 1 Pudding 1 potong .,

. Pisang goreng 1 buah %orengan 1 potong 4 "eripik kentang 1 keping +1