8/17/2019 Formulario-SIGSA-S3H-1.1_05-2012-2

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1/ Cargo: 2/ Sexo: 4/ Comunidad lingüística: 7/ Escolaridad 9/ Edad: 10/ Discapacidad: 11/ Consul ta: 12/ Control

Responsable de la información: M = Masculino Si es pueblo 2 (Maya): 1 PrePrimaria Estas casillas son excluyentes: 1 Física Tipo de Consul ta: Plani ficación Fami1 Médico Local 10 Auxiliar de Enfermería F = Femenino 1 Achi’ 11 K´iche´ 21 Tz’utujil 2 Primaria 1. Ama de Casa 2 Mental

2 Médico EPS 11 TSR 2 Akateka 12 Mam 22 Uspanteka 3 Básicos 2. Mujer Trabajadora Sexual 3 Visual

3 Médico Ambulatorio 12 ISA 3 Awakateka 13 Mopan 23 Noindica 6/ Orientación Sexual 4 Diversificado 3. Hombre trabajador sexual 4 Auditiva

4 MédicoCooperación Internacional 13 Trabajador Social 4 Ch’orti’ 14 Poqomam 1. Heterosexual 5 Universidad 4. Persona Privada de Libertad 5 Otra

5 E nf er me ra G ra du ad a o P ro fe si on al 1 4 P er so na l de v ec to re s 2 M ay a5 Chalchiteka 15 Pocomchi’

2. Bisexual6 Ninguno

5. Joven en riesgosocial

6 E nf er me ra A mb ul at or ia 1 5 F ac il it ad or I ns ti tu ci on al 3 G ar íf un a 6 Chuj 16 Q’anjob’al 3. Homosexual 7 Otro 6. Uniformados

7 Psi qu ia tr aPr of es ion al 16 Faci li tad or Comu nit ar io 4 Xi nca 7 Itza’ 17 Q'eqchi' 4. Trans 8 N/A 7. Migrantes

8 P si qu ia tr aR esi den te Ps iqu iat ría 17 La bor at or is ta 5 Ot ros 8 Ix il 1 8 S ak ap ul te ka 5. N/A 8. Otros

9 EPS Psicología 18 Otros 6 No indica 9 Jakalteka 19 Sipakapensa 9. N/A

10 Kaqchikel 20 Tektiteka

Inter Consulta: Eltrasladode un pacientedentrode un servicio, de

unaespecialidadaotra.

Reconsulta: pacien

reabastecimientodelcitade seguimientoa

descripción dediagn3/ Pueblo: 2 Siel pacientees menor deun año,

anotar laedaden meses.

Primera consulta: pacientequeasistea consultapor primeravezal

serviciopor una enfermedad.1 Mestizo, Ladino

3 Siel pacientees mayor deun año,anotar laedaden años. Reconsulta: pacientequeasisteal serviciopor seguimientopor unaenfermedad.

   P  r  o   f   i   l  a  x   i  a   S  e  x  u  a   l

   P  a  p  a  n   i  c  o   l  a  o  u

   C  r  e  c   i  m   i  e  n   t  o  y

   D  e  s  a  r  r  o   l   l  o

Descripciónde diagnóstico/control

   D   í  a   d  e   l  a   C  o  n  s  u   l   t  a

   N  o .   H   i  s   t  o  r   i  a  c   l   í  n   i  c  a

   2   /   S  e  x  o

   S   i   t   i  e  n  e   d  e  r  e  c   h  o  a   I   G   S   S

  m  a  r  q  u  e  c  o  n  u  n  a   X

Nombres yapellidos delpaciente

12/ Control

   R  e  c  o  n  s  u   l   t  a

   E  m  e  r  g  e  n  c   i  a

Tratamiento y/o medicamento formul

Código

CIE-10Descripción Presentación

   I   V   A   A

   V   i  o   l  e  n  c   i  a   I  n   t  r  a   f  a  m   i   l   i  a  r

Motivo de consulta y/o clasificación

   3   /   P  u  e   b   l  o

   P  u  e  r  p  e  r   i  o

   P   l  a  n   i   f   i  c  a  c   i   ó  n   F  a  m   i   l   i  a  r

   4   /   C  o  m  u  n   i   d  a   d   l   i  n  g   ü   í  s   t   i  c  a

   5   /   A  g  r   í  c  o   l  a   M   i  g  r  a  n   t  e

   6   /   O  r   i  e  n   t  a  c   i   ó  n   S  e  x  u  a   l

   I  n   t  e  r   C  o  n  s  u   l   t  a

   P  r  e  n  a   t  a   l

   A   /   S  e  m  a  n  a   d  e

   G  e  s   t  a  c   i   ó  n

   8   /   P  r  o   f  e  s   i   ó  n  u  o   f   i  c   i  o  o

  c  o  n   d   i  c   i   ó  n

9/ Edad

   1   0   /   D   i  s  c  a  p  a  c   i   d  a   d

Residencia

   N  u  e  v  o

11/ Consulta

   D   í  a  s

   A   ñ  o  s

Muni ci pi o C om uni da d y/o d ire cci ón exa ct a

   P  r   i  m  e  r  a

   7   /        E      s      c      o        l      a      r        i        d      a        d

   M  e  s  e  s

8/ Profesión u oficio o

condición:1 Siel pacientees menor deun mes,

anotar laedaden días.Nuevo: pacientequeasistepor primeravezalservicioen elaño.

 A/  Escribael número

(1, 2, 3, 4, ...… 42).

Emergencia: pacientequeasisteal serviciopor urgenciamédica.

5/ Agrícola Migrante:

Sies trabajador migrantemarquecon una"X".