Formulario para pedir

Formulario para pedir la orden de protección de víctimas

de violencia de género

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INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL FORMULARIO

1. Notienesqueresponderatodaslaspreguntas. Trataderesponderatodaslasquepuedas.

2. Lapersonaquerecogeelformulariotienequedar unacopiaalapersonaquepidelaordendeprotección.

ElformularioseenvíaalJuzgado de guardia.

Elórganodondeseentregaelformulariosequedaconotracopia.

3. Todoslosdocumentosquepresentalavíctima seunenalformularioysemandanconél.

Porejemplo,parte médicoyotrasdenuncias queyahapresentado.

Juzgado de Guardia: eselgrupodejuezasyjuecesqueatiendencasoscuandoelrestodeJuzgadosestáncerrados.

Parte médico: eseldocumentoqueescribeunamédicaounmédicoenelquedicequéheridastieneunapersona.

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MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DE PROTECCIÓN

Fecha:Hora:

ÓRGANO qUE RECIbE EL FORMULARIO

Nombredelórgano:______________________________________________________________

Dirección:___________________________________________________________________________________________________________________________

Teléfono:___________________________________

Fax: _______________________________________

Correoelectrónico:___________________________

Ciudad:____________________________________

Personaquerecibeelformulario (nombreonúmerodecarnet profesional):___________________________________________

Fax:esunsistemadecomunicaciónporelquesemandandocumentosusandolalíneadelteléfono.

Carnet profesional: esundocumentooficialquedicequeunapersonahaceuntrabajoconcreto.

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ATENCIÓN DE UNA AbOGADA O AbOGADO

¿Tienesunabogadaoabogadoqueteayude?

Sí No

Sinotienesabogadaoabogado.

¿Quieresabogada o abogado de oficioqueteayude?

Sí No Abogada o abogado de oficio: eslaabogadaoelabogadoqueayudaaunapersonaquenotienedineroparapagarunaabogadaounabogado.Enloscasosdeviolenciadegénerosiempreesgratis.

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VÍCTIMA qUE PIDE LA ORDEN DE PROTECCIÓN:

Apellidos:______________________________________

Nombre:______________________________________

Sitioydíadenacimiento:____________________________

Sexo:___________________________

Nacionalidad:______________________________

Nombre del padre: _____________________________________________

Nombre de lamadre: ___________________________________________

Dirección de la casa en la que vive:______________________________________________________________¿Quieresquetudirecciónseasecreta? Sí No

TeléfonosparaquelaPolicía, lajuezaoeljuezpuedanhablar conlavíctima:_____________________________________________________________________

NúmerodeDocumentoNacional deIdentidad(DNI):_____________________________

NúmerodePasaporte o Númerodeidentidaddeextranjeros:_____________________________

Dirección de la casa en la que vive:lavíctimatienequeponerladireccióndelacasaenlaquepuedanavisarlayhablarconella.

Nacionalidad: eslacualidaddeunapersonaquelarelacionaconunpaísconcreto.

Pasaporte: eseldocumentooficialquedicequiénesunapersona.ElpasaporteeselúnicodocumentooficialquetienevalorparaotrospaísesquenosonEspaña.

Orden de protección: esundocumentoqueescribeunajuezaounjuezparadecircómohayqueprotegeraunavíctimadeviolenciadegénero.

DNI: eseldocumentooficialquedicequiénesunapersona.

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PERSONA qUE PIDE LA ORDEN DE PROTECCIÓN Y NO ES VÍCTIMA:

Apellidos:______________________________________

Nombre:______________________________________


Sexo:___________________________

Nacionalidad:______________________________

Nombre del padre: _____________________________________________

Nombre de la madre: ___________________________________________

Direccióndelacasaenlaquevive:______________________________________________________________

TeléfonosparaquelaPolicía,lajuezaoeljuezpuedanhablar conlapersonaquepidelaorden:__________________________________________________________________________________________________________________________________________



Relaciónquelapersonaquepidelaordentieneconlavíctima: ____________________________________________________________________





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PERSONA DENUNCIADA POR VIOLENCIA DE GÉNERO:

Apellidos:______________________________________

Nombre:______________________________________


Sexo:___________________________

Nacionalidad:______________________________

Nombre del padre: _____________________________________________

Nombre de la madre: ___________________________________________

Direccióndelacasaenlaquevive:______________________________________________________________

Direccióndelsitioenelquetrabaja:______________________________________________________________

TeléfonosparaquelaPolicía,lajuezaoeljuezpuedanhablar conlapersonadenunciadaporviolencia de género:____________________________________________________________________________________________



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Violencia de género:eslaviolenciaqueejercenloshombrescontralasmujeresconlasquetienenunarelaciónoconlasquehantenidounarelaciónantes.




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RELACIÓN DE LA VÍCTIMA CON LA PERSONA DENUNCIADA

¿Hasdenunciadoantesalamismapersona porviolencia de género?

Sí No

Siyahasdenunciadoantesalamismapersona, escribecuántasveceslehasdenunciado enelpasado:__________________________

¿Sabessiunajuezaounjuezinvestigaporotrosdelitos alapersonaquehasdenunciado?

Sí No

Siunajuezaounjuezestáinvestigandoalapersonaquedenunciasporotrosdelitos,escribeelnúmerodeprocedimientoolajuezaojuezqueleinvestiga(solosilosabes):______________________________________

¿Quérelacióntienesconlapersonadenunciada?____________________________________________________________Porejemplo,lapersonadenunciadaesmimaridoominovio.

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Delitos: Sonlasaccionesquelaleypenaldicenquenosedebenhacer.

SITUACIÓN DE LA FAMILIA

PERSONAS qUE VIVEN CON LA VÍCTIMA Y LA PERSONA DENUNCIADA

NombreyapellidosDíadenacimiento

Relaciónquetienenconlavíctimayrelaciónquetienenconlapersonadenunciada.

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¿por qué pides la ORDEN DE PROTECCIÓN?

Enestepuntodebesdecirquéhapasadopara quepidaslaorden de protección.

SipresentaselformularioalaPolicía, estepuntodebesrellenarloconloquelehasdicho alaPolicíaaldenunciarlaviolencia de género.

¿Quéhapasadoparaquepidas laorden de protección?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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¿Quéesloúltimoquehapasado?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Quéotrosactosdeviolenciahanpasadoantes? Noimportasihasdenunciadoantesonohasdenunciadoantesestosactos.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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¿Habíaniñasoniñosdelantecuandopasó? Sí No

¿Estánsushijasohijosenpeligro?¿Porqué?______________________________________________________________

¿Lapersonadenunciadatienearmas?______________________________________________________________

¿Puedeconseguirarmasdeformafácil?______________________________________________________________

¿Algunapersonavioloquedenuncias? Siesasí,escribesunombre,suteléfonoydóndevive.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tienespruebasdeloquedenuncias?Silastienes,escríbelas. Porejemplo,cosasrotas,mensajesenteléfonosmóviles,fotosovídeos.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Dóndehanpasadoestosactosdeviolencia?¿Enquépuebloociudad?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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ATENCIÓN DE UNA MÉDICA O MÉDICO

¿Tienesheridasfísicasotehaninsultado?

Sí No

Sitienesheridas,¿tehavistoalgunamédicaomédico?

Sí No

¿Tienesunparte médicoquediga cómosontusheridas?

Sí No

Sitienesunparte médicoootrodocumentoquedigaquédañotehanhecho,debesunirunacopiaaesteformulario.

Sinotienesunparte médico,escribeaquécentrofuiste, quémédicaomédicoteatendióycuándofuiste:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Parte médico: eseldocumentoqueescribeunamédicaounmédicoenelquedicequéheridastieneunapersona.

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MEDIDAS DE PROTECCIÓN qUE SE PIDEN

MEDIDAS DE PROTECCIÓN PENALES

• Sivivesconlapersonaquehasdenunciadoporviolencia de género:

» ¿Quieresseguirenlamismacasa contushijasytushijos? Sí No

» ¿Quieresquelapersonadenunciada sevayadelacasaparaestarmássegura?

Sí No

• ¿Quieresquelapersonadenunciada puedaacercarseati? Sí No

» ¿Yatushijasyatushijos? Sí No

• ¿Quieresquelapersonadenunciadapuedallamarte omandartemensajes? Sí No

» ¿Yatushijasyatushijos? Sí No

MEDIDAS DE PROTECCIÓN CIVILES

Sololavíctima,osurepresentante puedenpedirmedidasdeprotecciónciviles.

El Ministerio Fiscalpuedepedirlascuando hayahijosohijasdemenosde18añoso personasincapacitadas.

Medidas de protección penales: tienequeverconlosdelitos.


Medidas de protección civiles:tienequeverconlaspersonasylasrelacionesentreellas.

Ministerio Fiscal: eslaoficinadelabogadodelEstadoquedefiendelosderechosdeunapersona,olosdetodos.

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• ¿Quieressertúquiénvivaenlacasadelafamilia?

Sí No

• Sitieneshijasohijos,

» ¿Tieneshijasohijosdemenosde18añosconlapersonadenunciada?

Sí No

Sitienes,escribecuántoshijasohijostienesycuántosañostienen: _______________________________________________________

» ¿Quiereslacustodiadetushijasytushijos? Sí No

» ¿Quieresquelapersonadenunciadatengarelaciónconsushijasosushijos?

Sí No

» ¿Quieresquepuedavisitarloscuandolodecidáis? Sí No

» ¿Creesquelapersonadenunciadapuedellevarseavuestrashijasohijossinavisar? Sí No

Enesecaso,¿Quierespediralgoparaevitarqueseloslleve? _________________________________________________________

• ¿Quierespediralapersonadenunciadaundineroalmes? Sí No

» Siloquieres,¿paraquiénseríaestedinero? _________________________________________________________

» Siloquieres,¿cuántodineronecesitasparacubrirlasnecesidades delaspersonasquelorecibirían?

_________________________________________________________

Custodia: eslaresponsabilidaddecriaralashijasyaloshijos.

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AYUDAS A LA VÍCTIMA

• ¿Trabajas? Sí No

Sitrabajas,escribecuántoganasalmes:

_________________________________________________________

• ¿Lapersonadenunciadaporviolencia de génerotrabaja? Sí No

Sitrabaja,escribecuántoganaalmes (solosilosabes):

_______________________________________

• ¿Entradineroencasadeotramanera?

Sí No

Sientradineroencasadeotramanera,escribecuántoes:

_________________________________________________________

• ¿Necesitasayuda? Sí No

» ¿Necesitasayudadeunapsicóloga o psicólogo?

Sí No

» ¿Necesitasayudadeunatrabajadoraotrabajadorsocial?

Sí No


Psicóloga o psicólogo: personaqueatiendaaotraspersonasparaquesesientanbien.

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JUZGADO AL qUE SE MANDA EL FORMULARIO:

ESTEPUNTOLORELLENAELÓRGANOQUERECIBEELFORMULARIO.

(Firmadelapersonaquepidela orden de protección)


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Puedespedirmásinformaciónenelserviciodeatenciónyprotección

alasvíctimasdeviolenciadegéneroATENPRO.

Llamaalnúmerodeteléfono900.22.22.92.

Esgratis.

EnAndalucíatambiénpuedespedirinformaciónyayudaatravésdel900.20.09.99

© Lectura fácil Europa.Másinformaciónen:www.easy-to-read.eu

Edición: D.G.dePersonasconDiscapacidadeInclusiónConsejeríadeIgualdad,PolíticasSocialesyConciliación.

Dirección:AnaIsabelCarpioPonce.JefadelDepartamentodeAccesibilidadDiegoGarcíaSánchez.CuartoSectorS.Coop.And.

Coordinación:JuanCarlosGómezJusto.CuartoSectorS.Coop.And.

Adaptación a lectura fácil:NuriaMesaMuñoz.InstitutoLecturaFácilS.Coop.And.

Validación técnica y de calidad: CátedradeEconomíaSocial,ÉticayCiudadanía, UniversidadPablodeOlavide.JoséAntonioSánchezMedina

Validación cognitiva:Asociaciónenfavordelaspersonascondiscapacidadintelectual(ANIDI).ConsolaciónRubioRomero.Técnicadinamizadora.

Validadores:YolandaRodríguezGarcíaEncarnaGonzálezDeLaHigueraMuñozMarcoAntonioFagundoZapataManuelJiménezMuñozJoséMaríaFrancoDelgadoJoséLuisLinerosChamorro

Diseño y Maquetación:EdicionesRODIO,S.Coop.And.

1ª edición.Diciembre2019 Depósito legal: SE145-2020

Este pictograma informa que el texto al que acompaña es de lectura fácil.La información que se da en el texto es la misma que en el texto original, pero mediante frases cortas, expresiones sencillas e imágenes accesibles.En el proceso de adaptación a lectura fácil participan personas con dificultades de comprensión lectora.En muchos lugares de Europa ya se emplea este sistema.Muchas personas dicen que con la lectura fácil están mejor informadas.La adaptación a Lectura Fácil de los textos hace que no se pueda utilizar en toda su extensión las normas de redacción en referencia al género.

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Formulario para pedir

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