FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Centro Educativo: ESCUELA BASICA KM. 10 DE CUMAYASA

Nivel: PRIMARIO Modalidad: BASICA GENERAL

Grado al que solicita: Distrito Educativo: 05-03

I. ESTUDIANTE

Primer nombre: Segundo nombre:

Primer apellido: Segundo Apellido:

Cedula: Fecha de Nacimiento:

Edad: Sexo:

Nacionalidad:

II. DATOS DE ACTAS DE NACIMIENTO

Provincia Municipio Oficialia Libro Folio No. de Acta Año

III. DIRECCION

IV. DEL PADRE, MADRE O TUTOR

Nombre(s): Parentesco:

Apellidos(s): Cedula:

Nivel Académico: Profesión u Oficio:

Dirección:

Telefono(s) Casa: Celular: Trabajo:

V. HISTORIA CLINICA

Ef Enfermedad que padece: Ha sido vacunado? Si □ No □

Alergia☐

Diabetes ☐

Asma ☐

Hepatitis ☐

Otra (Especifique) ☐

Antipolio ☐

Antisarampio ☐

Difteria/Tétano 1 ☐

Difteria/Tétano 2 ☐

Difteria/Tétano 3 ☐

Gripe AH1N1 ☐

Hepatitis ☐

Meningitis ☐

Tuberculosis ☐

VI. DOCUMENTOS PENDIENTES

VII. OBSERVACIÓN (ES)

Calle: Barrio:

Provincia: Municipio: No. casa

Teléfono: Celular: