Formular R 03
1
Anexa nr. 18 Nume, Prenume Nr. d/o Data eliberării Nume, prenume beneficiar Număr de identificare de stat(IDNP)/ seria, număr buletin de identitate provizoriu Numărul de înregistrare a Adeverinţei Note 1 2 3 4 5 7 _____________ Semnătura Data L.Ş. Nume, Prenume Specialist ____________________________________ _____________________ la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr. 104-A din 01 aprilie 2015 REGISTRUL de evidenţă a eliberării formularelor tipizate ce confirmă/infirmă statutul persoanei în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală specialist ______________________ teritoriul __________________ AT _______________ Formular nr.R-03
-
Upload
svetkaolaru -
Category
Documents
-
view
218 -
download
1
Transcript of Formular R 03
-
Anexa nr. 18
Nume, Prenume
Nr. d/o Data eliberrii
Nume, prenume beneficiar
Numr de identificare de stat(IDNP)/ seria, numr
buletin de identitate provizoriu
Numrul de nregistrare a Adeverinei
Note
1 2 3 4 5 7
_____________Semntura DataL..
Nume, PrenumeSpecialist ____________________________________ _____________________
la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin nr. 104-A din 01 aprilie 2015
REGISTRULde eviden a eliberrii formularelor tipizate ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul
asigurrii obligatorii de asisten medical
specialist ______________________ teritoriul __________________ AT _______________
Formular nr.R-03
