ATLAS FOTOGRÁFICO DE CIRUGÍAS DIGESTIVAS EN PEQUEÑOS

ANIMALES

MEMORIA DE TÍTULO : “ELABORACIÓN Y EVALUACIÓN DE UN ATLAS FOTOGRÁFICO DE CIRUGÍAS DIGESTIVAS EN PEQUEÑOS ANIMALES.”

DANAE GABRIELA RODRÍGUEZ LEAL

ERIKA SILVA CUZMAR

VALDIVIA-CHILE

2015

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILEFACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS

INSTITUTO DE CIENCIAS CLÍNICAS VETERINARIAS

El presente Atlas tiene como referente la asignatura

“Patología Quirúrgica y Cirugía” dictada por la Dra. Erika Silva, cuya asesoría y experticia han sido fundamentales para la

realización de este trabajo.

Extiendo mis sinceros agradecimientos a:

Diana Orozco

Constanza Meneses

Maite Muñoz

Verónica Pinto

Pedro Molina

Senia García

Alfonso Goñi

También agradezco a los pacientes que hicieron posible este Atlas.

Un especial agradecimiento a Isabel Leal, quien con su conocimiento y dedicación logró pulir el diseño de este

hermoso proyecto.

CONTENIDOS

• Abordaje Quirúrgico

ABORDAJE QUIRÚRGICO EN LA HEMBRA ………………………………………………………….…………

ABORDAJE QUIRÚRGICO EN EL MACHO .……….………………………………………………………….…

• ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL …………………………………………………

• ESTÓMAGO

GASTROTOMÍA. EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ESTÓMAGO ………………………….

DILATACIÓN-TORSIÓN GÁSTRICA ………………………………………………………………………………..

GASTROPEXIA …………………………………………………………………………………………………………….

• INTESTINO DELGADO

ENTEROTOMÍA ……………………………………………………………………………………………………….…..

INTUSUSCEPCIÓN ……………………………………………………………………………………………………...

ENTERECTOMÍA ……………………………………………………………………………………………………….…

• INTESTINO GRUESO

MEGACOLON ………………………………………………………………………………………………………….….

COLECTOMÍA …………………………………………………………………………………………………………....

COLOPEXIA ……………………………………………………………………………………………………………..….

9

11

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ANATOMÍA QUIRÚRGICA

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA EN LA HEMBRA

Con el paciente en decúbito dorsal,

realizar una incisión en la línea media ventral desde el xifoides hasta el

pubis

Realizar una incisión en la piel. Cortar el tejido

subcutáneo hasta que quede expuesta la fascia

externa del músculo recto abdominal. Realizar

compresión o cauterizar los pequeños vasos

subcutáneos que sangran e identificar la línea alba

(flecha roja).

Levantar la línea alba y realizar una

inciso-punción con bisturí sobre ella.

Utilizar una tijera mayo para extender la incisión

craneal y caudalmente, teniendo la precaución de elevar la punta para no lesionar los órganos

internos.

Fig.3 Fig. 4

Fig. 1 Fig. 2

99

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA EN LA HEMBRA

En la zona craneal al abdomen, desinsertar el ligamento falciforme de la pared abdominal. Flecha indica la inserción del ligamento falciforme .

Fig. 5 Fig. 6

10

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA EN EL MACHO

Con el paciente en decúbito dorsal, realizar una incisión en piel en la línea media ventral comenzando a la altura de la apófisis xifoides y continuar caudalmente hasta el

prepucio. Desviar la incisión a la derecha o a la izquierda del pene y del prepucio y extender hasta el nivel del pubis.

Incidir el tejido subcutáneo y las fibras de músculo retractor del prepucio, ligar o cauterizar la rama de la

vena epigástrica superficial caudal en la parte craneal del prepucio.

Fig. 7 Fig. 8

Retraer la piel y el subcutáneo hacia lateral y localizar la línea alba.

Elevar la pared abdominal continuando con la incisión sobre la línea alba.

Fig. 9 Fig. 10

11

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

2

2

1.Bazo

2.Omento mayor (proveniente

de la curvatura mayor del

estómago)

3.Intestino delgado

3a. Yeyuno

4.Hígado

5.Estómago

6.Mesenterio

7.Panículo adiposo

12

7

3

3

45

6

7

3a

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14

12

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

2

8

45a

5b5c

3

1010c

11

1

10a

10b

1.Bazo

2. Omento mayor

3.Intestino delgado

4. Hígado

5. Estómago

5a. Antro pilórico

5b. Cuerpo del estómago

5c. Fundus

8. Páncreas

9.Arterias gástroepiploicas

(provenientes de la arteria esplénica)

10. Útero

10a y 10b. Cuernos uterinos

10c.Cuerpo del útero

11. Colon descendente

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

9

13

GASTROTOMÍA. EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ESTÓMAGO

ESTÓMAGO

La incisión se realiza en una zona poco vascularizada, en la parte ventral del estómago, entre las curvaturas mayor y menor, y entre ambas pexias.

Fig. 20

La mucosa del estómago es una de las mas plegadas dentro del sistema digestivo. Esto significa que cuando se hace la incisión de espesor completo en la pared del estómago, la mucosa sale plegada, por lo que antes de suturar se debe recortar. .

Fig. 21

Recortar la mucosa gástrica restante

Fig. 22

Fig. 19

Antes de incidir el estómago se debe inspeccionar toda cavidad abdominal y una vez identificado el cuerpo extrañose procede a aislar el estómago con paños de tercer campo para reducir la contaminación por derrame

Poner suturas de sujeción (pexias) para ayudar en la manipulación del estómago y prevenir la salida del contenido gástrico hacia la cavidad abdominal.

14

GASTROTOMÍA. EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ESTÓMAGO

ESTÓMAGO

Si es necesario, aspirar el contenido estomacal para evitar que salga y

contamine el resto de los órganos. Una vez

extraído el cuerpo extraño se procede a la

síntesis de la pared del estómago.

En el segundo plano realizar sutura de Cushing (patrón invaginante) que

incluya la serosa y la muscular.

Fig. 23

Como alternativa, cerrar la mucosa con

puntos simples discontinuos como

capa separada.

Fig. 26 Fig. 27

Se realiza una sutura en dos

planos con monofilamento

absorbible 3/0. En la primera capa

incluiremos la mucosa utilizando

un patrón continuo simple.

Fig. 25

Fig. 24

15

GASTROTOMÍA. EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ESTÓMAGO

ESTÓMAGO

Una vez se ha terminado la síntesis del estómago, realizar omentalización en la zona de la incisión, suturando una parte del omento mayor (Fig. 28 y 29).

Recordar que como en toda cirugía de

abdomen con órganos cavitarios se deben

realizar los siguientes pasos:

•Eliminar paños de tercer campo.

•Cambio de guantes.

•Descarte del material e instrumental

contaminado.

•Lavados y aspirados sucesivos con

solución fisiológica estéril tibia.

Finalmente se realiza la síntesis de la pared

abdominal en 3-4 planos.

Ver técnica síntesis de la pared abdominal en INTUSUSCEPCIÓN.

Fig. 28

Fig. 29

Omentalizar con la finalidad de evitar posibles adherencias con otro órganos. Para finalizar, se eliminan las pexias y se procede a la síntesis de la cavidad abdominal.

16

DILATACIÓN-TORSIÓN GÁSTRICA

ESTÓMAGO

El síndrome de dilatación-torsión gástrica se caracteriza por un aumento en el tamaño

del estómago, acompañado de la rotación craneolateral

del píloro con la consecuente obstrucción de las salidas del

estomago.

Observar el abdomen extremadamente abultado de

este paciente.

Fig. 30 Fig. 31

Realizar una incisión en la línea media ventral abdominal desde el

xifoides hasta el pubis.

IMPORTANTE: Se debe intentar descomprimir el estómago previo

a la cirugía. Las maniobras de descompresión pueden ser por

sondaje orogástrico o descompresión percutánea.

Recordar que es una urgencia quirúrgica por lo que todo manejo médico se debe hacer paralelo a la

preparación quirúrgica.

Fig. 32

Se identifica fácilmente el estómago, dado su enorme

tamaño. Notar la congestión de los vasos sanguíneos que

lo irrigan.

Fig. 33

El estómago tiene una muy buena vascularización, por lo

que en el caso de haber isquemia de los tejidos, lo más

recomendable es esperar la reperfusión durante la cirugía

antes de pensar en una gastrectomía parcial.

En este caso el tejido del estómago se encontraba

perfectamente sano.

17

DILATACIÓN-TORSIÓN GÁSTRICA

ESTÓMAGO

Fig. 34

Se realiza una descompresión intraquirúrgica con un catéter y una bomba de succión.

Esto con el fin de manipular más fácilmente el estómago y lograr corregir la torsión gástrica.

Se realiza la desrotacióndel estómago en sentido antihorario ya que la rotación sucede en sentido horario.

Se debe identificar el píloro y empezar a desrotar. Se evalúa el tejido y se identifica tejido necrótico si lo hubiera.

Para comprobar que el estómago

esta correctamente posicionado,

introducir la mano hacia el

diafragma y palpar el esófago

abdominal. Si está bien

posicionado se nota una

estructura blanda, lisa y uniforme.

Si se palpa una estructura dura y

densa quiere decir que el esófago

está torsionado por lo que el

estómago sigue rotado.

Fig. 35

18

ESTÓMAGO

GASTROPEXIA

Se realiza una incisión en la pared abdominal (Fig. 36) en donde se secciona peritoneo y la fascia del músculo abdominal, además

realizaremos una incisión en la pared del estómago en la zona más cercana al píloro (Fig. 37) seccionando solo serosa y muscular, sin

ingresar al lumen.

IMPORTANTE: La gastropexia impide la rotación del

estómago pero no la dilatación.

Fig. 37

Para reducir la posibilidad de una recidiva se realiza la gastropexia permanente del antro pilórico a

la pared abdominal derecha.

Fig. 36

Fig. 38

Fig. 39

Fig. 40

En esta foto esta esquematizado con

flechas los bordes que deben ir

suturados. Las flechas amarillas

son los bordes inferiores y las

flechas azules los bordes superiores.

Para realizar la pexia se utiliza sutura

monofilamento no absorbible 3/0 con un

patrón de punto simple discontinuo.

Asegurarse que la capa muscular del estómago está en contacto con la

muscular de la pared abdominal

Comenzar la sutura en los bordes inferiores, así mantenemos la visualización de los bordes libres mientras terminamos con la sutura.

19

ESTÓMAGO

Fig. 41

Fig. 42 Fig. 43

Para continuar, se aísla el estómago con paños de tercer campo, y se realiza una gastrotomía para proceder al lavado y vaciamiento gástrico.

Se realiza la síntesis de la pared gástrica en 2 planos, primero mucosa (Fig.42) y luego muscular y serosa (Fig. 43).

Ver técnica de gastrotomía en

GASTROTOMÍA. EXTRACCIÓN

DE CUERPO EXTRAÑO EN

ESTÓMAGO

20

GASTROPEXIA

INTESTINO DELGADO

ENTEROTOMÍA

Fig. 44

Exteriorizar y aislar el segmento afectado del resto del abdomen con paños de tercer campo

para evitar la contaminación de la

cavidad abdominal y una posible peritonitis

secundaria.

Evaluar la integridad intestinal: color y brillo de la serosa,

irrigación y peristalsis.

Fig. 45Desplazar suavemente el

contenido intestinal perilesional y ocluir la luz

intestinal a ambos lados con los dedos del segundo

cirujano o con pinzas atraumáticas (pinzas

Doyen). Con esto se evita que el contenido luminal

contamine el campo quirúrgico.

Si existe necrosis de los tejidos se debe tomar la determinación de

realizar una enterectomía.

Identificar intestino delgado por la distribución de los vasos

sanguíneos en forma de arcadas.

Ver técnica de enterectomía en

INTUSUSCEPCIÓN

Se puede expandir la incisión con tijeras metzenbaum.

Recortar mucosa si hay excesiva evaginación.

Fig. 47Fig. 46

Con un bisturí se debe realiza una

incisión en el borde antimesentérico .

21

INTESTINO DELGADO

Fig. 48 Fig. 49

Fig. 51

Fig. 53

Suturar en un plano, con sutura monofilamento absorbible 4/0 con un patrón de punto simple discontinuo, procurando abarcar el espesor completo de la pared intestinal(Fig. 48 y 49).

Fig. 50En zonas de lumen pequeño, se realiza enterorráfia transversa. Comenzamos la síntesis uniendo los extremos de la incisión longitudinal en el centro de la incisión, así cambiaremos la orientación de la incisión de horizontal a vertical (Fig. 50 y 51).

Ver técnica de omentalización en:

GASTROTOMÍA. EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ESTÓMAGO

Ver técnica de parches de serosa síntesis de la cavidad abdominal en

INTUSUSCEPCIÓN

Fig. 52 Comprobar la hermeticidad de la sutura inyectando suero fisiológico, a moderada presión, en el lumen intestinal y observar que no existan fugas a través de los puntos (Fig. 52 y 53).

ENTEROTOMÍA

22

INTESTINO DELGADO

INTUSUSCEPCIÓN

Fig.54 Fig.55

Fig.56 Fig.57

Con un bisturí se realiza la incisión para una laparotomía exploratoria

con abordaje mediano ventral post umbilical.

Se inspecciona toda la cavidad abdominal, se

identifica y aísla el segmento intestinal

afectado.En la fotografía se

aprecia una intususcepción en un segmento yeyunal de

intestino delgado.

Una vez identificada la intususcepción se procede a la

reducción manual de esta. Por un lado se debe empujar el segmento

invaginado desde la zona distal (flecha azul) y por el otro lado se

debe traccionar suavemente desde la zona proximal (flecha amarilla)

cuidando de no desgarrar el tejido.

Se debe ir irrigando la zona para evitar resequedad del tejido y además para ir facilitando la salida del segmento invaginado

Al estar desvitalizado el tejido se debe realizar

una enterectomia, eliminando el segmento

intestinal afectado.

23

INTESTINO DELGADO

ENTERECTOMÍA

La enterectomia se realiza para extirpar zonas del intestino isquémicas y necrosadas.

Fig. 58

Se debe determinar la zona intestinal que se va a extirpar. Para esto hay que identificar la extensión de los vasos tributarios de esta zona y evitar quitarle la irrigación a los segmentos intestinales que se quieren conservar.

Fig.59

Los vasos (marcados con puntos negros) se deben ligar ya que están irrigando la zona necrosada.

Recordar que es muy importante decidir que vasos deben ser ligados antes de la resección ya que se debe asegurar un flujo sanguíneo óptimo a las bocas anastomóticas.

Fig.60

La ligadura se realiza con sutura monofilamento absorbible n° 3/0.

Ligadura de las arterias yeyunalesprovenientes de la arteria mesentérica craneal.

24

INTESTINO DELGADO

ENTERECTOMÍA

Fig. 61

Se realiza una ligadura doble en todos los vasos que se van a seccionar.

Fig. 62

Posteriormente se corta entre ambas suturas con una tijera Metzembaum.

Fig. 63

Se incide el mesenterio lo más alejado posible de los vasos que van a irrigar los

bordes anastomóticos.

Fig. 64

Se ocluye el flujo intestinal con pinzas atraumaticas (Doyen).

Se incide el intestino en sus 360° teniendo en cuenta que

el tejido una vez seccionado se retrae unos cuantos

milímetros por lo que la incisión de debe realizar a un mínimo de 5 mm de la pinza.

Fig. 65

Se incide perpendicularmente cuando los segmentos que se van a unir tienen un diámetro similar. Se incide en bisel o en muesca en el segmento de menor diámetro cuando exista disparidad en los bordes. La parte más larga del bisel siempre va en el borde mesentérico para que

quede con la irrigación del mesenterio y evitar necrosis. La muesca se realiza en el borde antimesentérico por la misma razón del anterior.

25

Se extrae el segmento intestinal dañado y se limpia todo el

contenido que pueda haber quedado con una gasa húmeda.

Posteriormente se afrontan los bordes, que en este

caso son de tamaño similar para comenzar con la

enteroanastomosis.

INTESTINO DELGADO

ENTERECTOMÍA

Fig. 66 Fig. 67

Fig. 68 Fig. 69

El segundo punto se coloca en el borde antimesentérico y posteriormente se van realizando el resto de los puntos distribuidos uniformemente.

La sutura debe atravesar toda la pared intestinal y debe ser tensada lo suficiente para dar estabilidad al punto sin estrangular los tejidos. Esta queda anclada finalmente a la capa muscular de la pared.

Una vez concluida la enteroanastomosis de todo el borde intestinal, se debe comprobar la impermeabilidad de la sutura. Para ello se inyecta suero en la luz intestinal sin quitar las pinzas, comprobando que no existan fugas. De haberlas se realizaran puntos reforzando la anastomosis.

Se comienza el primer punto por el borde mesentérico. Se utiliza una sutura de monofilamento absorbible 3/0 o 4/0 y un patrón simple discontinuo.

Se sutura el mesenterio con patrón simple continuo. Hay que tener cuidado de no englobar vasos sanguíneos en la sutura.

26

INTESTINO DELGADO

ENTERECTOMÍA

Fig. 70

Luego se procede a realizar un parche de serosa que consiste en suturar con puntos simples

no perforantes varias asas intestinales en forma de zig-zag.

Este parche de asas queda sobre la lesión y evita que otro

órgano como hígado o páncreas se adhiera a ésta.

Fig. 71

Este parche de serosa se llama plicatura intestinal cuando se

extiende a más asas, y sirve para controlar el peristaltismo y evitar

que se produzca otra intususcepción post quirúrgica.

Fig. 72

Eliminar paños de tercer campo, descartar material e instrumental contaminados y se

procede al cambio de guantes.

Al terminar se lava el asa intestinal y se introduce en abdomen.

Se lava y se aspira la cavidad peritoneal con abundante suero estéril tibio repetidas veces.

27

INTESTINO DELGADO

ENTERECTOMÍA

Se termina la cirugía con la síntesis de la pared abdominal en 3-4 planos con sutura monofilamento absorbible 2/0 o 0.

• 1er plano: Cierre de la capa muscular con un patrón en cruz o en equis (Fig. 73).

• 2do plano: Cierre del subcutáneo con un patrón simple continuo (Fig. 74).

• 3er plano: Sutura intradérmica con un patrón colchonero horizontal continuo (Fig. 74).

• 4to plano: Cierre de piel con un patrón en "U" discontinuo (Fig. 75).

Fig. 73

Fig. 74

Fig. 75

28

INTESTINO GRUESO

MEGACOLON

Paciente felino con megacolon. Se puede observar a simple vista en la parte inferior izquierda del abdomen un abultamiento que corresponde al

colon distendido.

La colectomía es realizada principalmente para

extirpar masas y tratar el megacolon.

El procedimiento es prácticamente igual al de la

enterectomía y la anastomosis con la excepción

de la ligadura de los vasos.

Fig. 76

29

INTESTINO GRUESO

COLECTOMÍA

Fig. 77 Fig. 78

Identificar el intestino grueso por la irrigación en forma de "cepillo“.

Preparar el campo quirúrgico y realizar una laparotomía infraumbilicalbaja.

Se puede extirpar más del 70% del colon sin que aparezcan signos adversos. Los gatos toleran colectomías de hasta un 90-95% (colectomías subtotales).

Explorar toda la cavidad abdominal aislando cuidadosamente el segmento afectado con paños de tercer campo.

Exprimir suavemente el material fecal que se encuentra en el lumen intestinal aislado. El segundo cirujano debe ocluir con los dedos ambos extremos para minimizar la contaminación fecal. Igualmente se pueden ocupar pinzas atraumáticas(pinzas Doyen).

Fig. 79

30

INTESTINO GRUESO

COLECTOMÍA

(FOSSUM Y COL 2009)

Preservar la arteria que irriga recto, proveniente de la arteria mesentérica caudal que luego se divide en una rama que va a colon y la arteria craneal rectal.

Las ligaduras se realizan con sutura monofilamento absorbible 3-4/0.

Fig. 80

31

INTESTINO GRUESO

COLECTOMÍA

Realizar una ligadura doble en todos los vasos rectos de la zona afectada, sin ligar los vasos cólicos principales que discurren paralelos al borde mesentérico del intestino, a menos que se vaya a realizar un colectomía subtotal (como lo que ocurre en este caso).

Ligadura doble de la rama cólica proveniente de la arteria mesentérica caudal.

Fig. 81 Fig. 82

Ligadura de los vasos mesentéricos caudales.

Fig. 83

Posteriormente se ligan el resto de los vasos rectos y se disecciona entre ligaduras a lo largo del mesenterio (Fig. 84). Se reseca el segmento intestinal afectado en la zona sana del tejido (Fig. 85).

Fig. 84 Fig. 85

32

INTESTINO GRUESO

COLECTOMÍA

Segmento intestinal resecado. Observar el gran tamaño del segmento en el cual el

ciego (*) se extrajo por completo.

*

Fig. 86

En estos casos es necesario realizar un corte en bisel para logras

equiparar los lúmenes. La porción más larga debe ser la del borde

mesentérico.

Fig. 88Fig. 87

Apreciar la diferencia en el diámetros de los lúmenes entre

ambas porciones intestinales.

El primer punto se realiza en el borde mesentérico con sutura monofilamento absorbible 4/0 en un patrón de punto simple discontinuo. Procurar abarcar

la pared intestinal por completo para que la sutura

se logre anclar en el músculo liso.

El segundo punto se realiza en el borde antimesentérico y

así se continua hasta completar

todo el lumen de manera uniforme.

Fig. 89 Fig. 90

33

INTESTINO GRUESO

COLECTOMÍA

Resultado final de la enteroanastomosis íleo-cólica, con el borde del íleon en bisel.

Se inyecta suero fisiológico para comprobar la hermeticidad de la sutura y observar si no hay filtraciones desde la luz intestinal.

En el caso de haber fuga de líquido se debe seguir suturando hasta que ya no suceda.

Fig. 91 Fig. 92

Suturar el mesocoloncon patrón simple continuo y sutura monofilamento absorbible 4/0.

Lavar la cavidad abdominal con suero fisiológico temperado las veces necesarias y realizar cambio de guantes, materiales, instrumental quirúrgico y paños de tercer campo.

Fig. 93 Fig. 94

34

INTESTINO GRUESO

COLECTOMÍA

Omentalizar. Anclar el omento con puntos simple

discontinuos a lo largo de la anastomosis para evitar

adherencias con otras estructuras de la cavidad

abdominal.

Fig. 95

Finalizar con la síntesis de la pared abdominal en 3-4

planos.

En este caso se realizó un patrón de Ford o Reverdin

en la capa muscular ya que en el gato se ejerce menos

presión por parte de los órganos.

Fig. 96Ver técnica de síntesis de la pared abdominal en

INTUSUSCEPCIÓN

Se realiza para crear una unión permanente entre las superficies

serosas del colon y la pared abdominal con el objetivo de

prevenir el desplazamiento caudal del colon y del recto. Se

utiliza principalmente para evitar recidivas del prolapso rectal o

hernia perineal.

35

Fig. 97

Localizar el colon descendente y aislarlo del resto del abdomen.

Previamente se debe corregir la patología primaria, causante de la ubicación ectópica de las vísceras.

Observar el daño tisular producido por la ectopia.

Realizar una incisión longitudinal de 2 a 4 cm. de largo en el borde antimesentérico en la parte distal del colon descendente. Incidir solo la capa mucosa y muscular.

Fig. 98

Fig. 99

INTESTINO GRUESO

COLOPEXIA

36

INTESTINO GRUESO

COLOPEXIA

Afrontar los bordes de colon con los de la

pared abdominal y suturar en forma

uniforme entre ambos.

Utilizar sutura monofilamento no

absorbible (Fig. 103 y 104).

Fig. 102

Fig. 103

Fig. 104

Ver técnica de sutura de los bordes afrontados en

GASTROPEXIA

Realizar un corte similar en la pared abdominal izquierda,

respetando la ubicación fisiológica del colon.

Incidir peritoneo y fascia muscular (Fig. 100 y 101).

Fig. 100

Fig. 101

Ver técnica de la síntesis de la pares abdominal en INTUSUSCEPCIÓN

Lavar la cavidad abdominal y cerrar el

abdomen en 3 a 4 planos.

37