Formes Cliniques Des Douleurs Neuropathiques
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Formes cliniques des douleurs neuropathiques
Pascal Cintas
Journées du CLUD 2009
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• « douleur consécutive à une lésion primitive ou une dysfonction du système nerveux »IASP 1994
• « douleur survenant comme une conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie affectant le système somatosensitif » NeuPSIG 2008
Définition
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Douleurs neuropathiques
• Mononeuropathies– Sd canalaires, trauma,
zona …• Polyneuropathies
– Diabète …• Plexopathies
– Radique,… • Radiculopathies
– Compressions…
• Encéphale– AVC, SEP….
• Médullaire – Trauma, myélite, SEP…
Douleurs neuropathiques périphériques
Douleurs neuropathiques centrales
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périphérie
fibre C
fibre A ββββ
changements phénotypiques
moelle
sensibilisationcentrale
déchargesectopiques
Sensibilisation des récepteurs
éphapse
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Activation tonique des fibres C
Libération AAE (glutamate…)
Activation des récepteurs NMDA
Ca2+,activation protéines kinases CActivation de la NO synthétase
Altération protéines membranairesModification de
longue durée de la signalisation
neuronale centrale
Destruction desinterneurones inhibiteurs
Excitotoxicité
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Sémiologie commune
Douleurs neurogènes
spontanée
continue paroxystique
évoquée
allodynie hyperalgésie
Signes neurologiques déficitaires
+ ex complémentaires
Affection causale
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Douleur spontanée
• Recueil précis des caractéristiques descriptives des 2 composantes (continue et paroxystique):– Description – Localisation– Intensité
• Analyse des répercussions de chacune d’elles sur les AVQ
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Bouhassira et al. pain 2008
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Bouhassira et al. pain 2005
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Douleur provoquée
Intensité stimulusSeuil douloureux
réponse
hyperpathie
allodynie
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Douleur évoquée
Stimuli thermique/mécaniqueNon-douloureux
Stimuli thermique/mécaniquedouloureux
Allodynie thermique
Allodynie mécanique
Dynamique et statique
Hyperalgésie mécanique
Hyperalgésie thermique
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Score > ou = 4Sensibilité: 82.9%Spécificité: 89.9%
DN4
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�Qualité– Description, circonstances de survenue
�Site– Description, irradiations
� Intensité– Évaluation, évolution dans le temps, dans la journée
� Impact– Sommeil, appétit, humeur, vie familiale, vie sociale
�Facteurs aggravants �Facteurs d’amélioration�Objectifs de la prise en charge
– Résultat espéré, évaluation de l’objectif douleur sur sommeil, humeur, travail…
Évaluation
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Exemples
4 causes:• Neuropathie diabétique• Douleur post AVC•Membre fantôme•Douleur et cancer
Plusieurs formes cliniques
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La neuropathie diabétique
• 7% après 1 an d’évolution, 50% après 25 ans• La prévalence de la neuropathie douloureuse est
d’environ 25% (10 à 42% selon le type d’étude)• Pas de différence entre type 1 ou 2• Facteurs de risque: ancienneté du diabète,
contrôle glycémique
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Neuropathie des grosses fibres
Troubles sensitifs distaux
Aréflexie distale
Pas de trouble moteur
Neuropathie des petites fibres
Troubles sensitifs distaux discrets (thermoalgiques)
Aréflexie distale
Troubles trophiques
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Polyradiculonevrite
Areflexie généralisée
Ataxie
Déficit moteur
Plexopathies, atteintes
tronculaires
Atteintes tronculaires par compression
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Les douleurs centrales post-AVC
Misra et al. J. pain 2008
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Membre fantôme • Survient le plus souvent après amputation d’un membre• Incidence de 10 à 79%
Perte en fibres C
Modification des inputs
Réorganisation des ganglions rachidiens
Activation sympathique
Membre fantôme
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Douleurs des amputés
• Douleurs du moignon:– Nociceptives et inflammatoires (troubles trophiques)
– Neuropathiques diffuses avec ou sans allodynie– Névrome du moignon
• Douleurs du membre fantôme– Douleurs neuropathiques– Évolue volontiers parallèlement à l’hallucinose du membre fantôme
– Peut être à l’origine d’une régression du phénomène de télescopage
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Douleur neuropathique et cancer
• Problème fréquent affectant 15 à 20% des patients au cours de l’évolution de leur cancer
• Étiologies multiples– Compressions nerveuses par le cancer– Libération locale de cytokines, et facteurs inflammatoires
– Lésions chirurgicales– Neuropathies induites
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Grond et al. pain 1999
Étude prospective dans un CAD chez 593 patients douloureux
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Conclusion
• Les douleurs neuropathiques représentent un symptôme fréquent de consultation
• Leur dépistage est essentiel afin d’initier les traitements adaptés
• Dans ce sens, l’utilisation d’outils de dépistage tels que le DN4 doit être généralisée dans les services