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Fecha Diligenciamiento

CEDULA DE CIUDADANIA x NIT TARJETA DE IDENTIDAD CEDULA EXTRANJERIA

PASAPORTE OTRA Cul?

NUMERO DE IDENTIFICACION DV

GUZMAN JUAN

Primer Apellido Primer Nombre

RAZN SOCIAL

DIRECCION TEL

MUNICIPIO/DEPTO. PAIS

CORREO ELECTRONICO FAX

REPRESENTANTE LEGAL C.C.

PERSONA NATURAL NACIONAL EXTRANJERA

PROVEEDOR CLIENTE- ESTUDIANTE X DOCENTE

ACREEDOR CONTRATISTA OTRO Cul?

PUBLICA DOC. Y FECHA CONSTITUCION

CONSORCIO EMPRESA UNIPERSONAL ENTIDAD S.A. DE LUCRO

SOCIEDAD LTDA SOCIEDAD EN COMAN. S EN C. SOCEDAD COMAND. S C. A.

INDUSTR. Y CIAL ESTADO SOCIEDAD COLECTIVA UNIVERSIDAD PUBLICA

ENTIDAD TERRITORIAL Cul?

COMERCIAL TRANSPORTE EDUCACION X

INDUSTRIAL SALUD ASEO Y SEGURIDAD

SEGUROS PUBLICIDAD SERVICIOS PUBLICOS

GOBIERNO SOCIAL TECNOLOGIA

RESTAURANTE Y HOTEL IMPRESIN Y LITOGRAF. SERV. APOYO ADMIN.

OTRO Cul?

GRAN CONTRIBUYENTE DEL

REGIMEN SIMPLIFICADO X NO RESPONSABLE NORMA

AGENTE DE RETENCION DEL

REGIMEN ORDINARIO NO CONTRIBUYENTE AUTORRETENEDOR

PERS.NATURAL NO DECLAR. RES. AUTORET. NORMA - NO CONTRIBUYENTE

ACTIVIDAD ECONOMICA (1) CIIU TARIFA x 1000

ACTIVIDAD ECONOMICA (2) CIIU TARIFA x 1000

ENTIDAD OFICIAL NO RESPONSABLE Norma - No Responsable

A. Impuesto a las Ventas - Retencin en la Fuente

B. Impuesto De Renta y Complementario - Retencin en la Fuente

C. Impuesto Industria y Comercio - Retencin en la Fuente

1. Identificacin Tercero

05/06/2015

FELIPE

Segundo Nombre

8. Clasificacin Tributaria

7. Sector al que Pertenece

2. Naturaleza del Tercero

CONSTRUCCION

CONSULTORIA

6. Modalidad de Constitucin (Solo para Personas Jurdicas)

PERSONA JURIDICA

CONSULTOR

EMPLEADO

PRIVADA

PACHECO

Segundo Apellido

4. Tipo de Tercero

5. Naturaleza Jurdica ( Solo Personas Jurdicas)

3. Procedencia

1083896714

UNION TEMPORAL

SOCIEDAD ANONIMA

FINANCIERO

AGRICOLA

RESOLUCION

ECONOMIA MIXTA

OTRA

COMUNICACIONES

RESOL. DIAN

REGIMEN ESPECIAL

REGIMEN COMUN

FORMATO DE INFORMACIN DE TERCEROS

PROCEDIMIENTO RELACIONADO: CONTRATACIN DE BIENES Y SERVICIOS

CDIGO:F-4-4-22

VERSIN:0-24-12-2013

PGINAS:2

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BANCO No. CUENTA

AHORROS X CORRIENTE SUCURSAL

E MONITOR ACADEMICO

CARGO (O)

X JUAN FELIPE GUZMAN PACHECO

9. Informacin para Pago

La UNAD es una Entidad Oficial gran contribuyente con domicilio en la Ciudad de Bogot D.C., que acta como Agente de Retencin de todo Tipo de Impuesto, para el Caso de Industria

Y Comercio se aplicarn las normas y Tarifas establecidas en el Distrito Capital.

NOTA: Con la Firma del presente Formato se certifica que la informacin registrada es real y se Autoriza a la UNAD para su verificacin, como soporte se debe adjuntar Certificacin

Bancara, Rut y Copia del Certificado de Existencia y representacin legal.

PITALITO

BANCOLOMBIA 45369961032

FIRMA AUTORIZADA DOCUMENTO

1083896714

CONTRATISTA

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