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HISTORIAL CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION Fecha / /

Nombre del paciente:

Sexo:

Edad:

Fecha y lugar de nacimiento:

Escolaridad:

Ocupacin

Religin:

Domicilio:

Telfono:

Nombre del padre

Nombre de la madre

Motivo de ConsultaPadecimiento Actual

Quien lo enva, prdromos (y evaluacin del padecimiento (como y cuando se origin, como fue evolucionando), que se ha hecho al respecto, y expectativas.

Situacin Actual

Describir con quien vive y las actividades que realiza en un da comn y los fines de semana, involucrando las actividades en el hogar, la escuela y la comunidad.

Salud

Enfermedades, fiebres altas, convulsiones, a accidentes, tratamientos y repercusiones en la familia y en el joven. Intervenciones quirrgicas, hospitalizaciones, estado de salud en general actualmente.

Examen Mental

Presentacin

a) Aspecto generalb) ActitudConducta motora y afectoa) Conducta motora: tics, coord., motriz, poses, acinesia, etc.)b) Afecto: expresin facial, gestos, caractersticas del habla (presin, volumen, etc.)

Estado cognoscitivoa) Atencin.b) Concentracin.c) Orientacin: personal, tiempo y lugar.d) Lenguaje: fluidez, comprensin, etc.e) Memoria: corto y largo plazo e inmediata.f) Juicio practicoPensamiento: proceso, contenido, capacidad de insight.

Humor: relacin con el afecto y congruencia con el contenido del pensamiento.

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