FORMAT TABULASI DATA.docx
Transcript of FORMAT TABULASI DATA.docx
FORMAT TABULASI DATA
PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFIJabarkan kondisi wilayah daerah binaan saudara: alamat, RT/RW, Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten, batas wilayah, kegiatan yang dilakukan masyarakat, fasilitas apa yang dimiliki, serta berapa jumlah KK. Setelah dilakukan pengkajian dari tanggal .........s/d..........dengan teknik wawancara dan observasi didapatkan data sebagai berikut:1. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelaminNo UmurJenis Kelamin
Laki laki %Perempuan%Total%
10 1 Tahun
21 6 Tahun
36 12 Tahun
412 21 Tahun
521 35 Tahun
635 45 Tahun
745 55 Tahun
8Diatas 55 Thn
Total
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
2. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikanNOPENDIDIKANJUMLAH%
1Belum sekolah
2Tidak sekolah
3TK
4SD
5SMP
6SMA
7Perguruan tinggi
Total
3. Distribusi Penduduk berdasarkan pekerjaanNOJenis PekerjaanJUMLAH%
1Pelajar/belum bekerja
2Tidak bekerja
3PNS
4TNI/Polri
5Pensiunan
6Petani
7Sewasta
8Lain-lain tambahkan sendiri
Total
4. Distribusi Penduduk Berdasarkan AgamaNoAgama Yang DianutJUMLAH%
1Katolik
2Protestan
3Islam
4Hindu
5Budha
6Konghucu
Jumlah
5. Distribusi Kepala Keluarga berdasarkan PenghasilanNOPENGHASILANJUMLAH%
1Kurang dari 500.000/bulan
2500.000 1.000.000/bulan
31000000 2000000/bulan
42000000 3000000/bulan
5Lebih Dari 3000000/bulan
Jumlah
B. DATA LINGKUNGAN FISIK1. Perumahana. Tipe perumahanNOTIPE RUMAHJUMLAH%
1Permanen
2Semi permanen
3Darurat/tidak permanen
Jumlah
b. Status Kepemilikan RumahNOSTATUS KEPEMILIKANJUMLAH%
1Sendiri
2Numpang
3Sewa/kontrakan
Jumlah
c. Jenis LantaiNOBAHAN LANTAIJUMLAH%
1Tanah
2Papan
3Tegel
4Semen
Jumlah
d. Jenis dinding rumahNODINDING RUMAHJUMLAH%
1Papan
2Bebak
3Daun
4Tembok
Jumlah
e. Jenis atap rumahNOATAP RUMAHJUMLAH%
1Genteng
2Asbes
3Seng
4Daun
Jumlah
f. Luas rumahNOLUAS RUMAH JUMLAH%
1< 12 Meter persegi
212 36 Meter persegi
336 72 Meter persegi
472 100 Meter persegi
5> 100 Meter peresegi
Jumlah
g. System ventilasi RumahNOJENDELA JUMLAH%
1Ada
2Tidak ada
Jumlah
h. Frekwensi buka jendelaNO MEMBUKA JENDELAJUMLAH%
1Buka
2Tidak
Jumlah
i. System pencahayaan pada siang hariNO PENERANGANJUMLAH%
1Gelap
2Remang-remang
3Terang
Jumlah
j. Kebersihan dalam rumahNOKEADAAN RUMAH JUMLAH%
1Bersih
2Kotor
3Berdebu
4Kotor dan berdebu
Jumlah
k. Kerapihan dalam rumahNO KERAPIHAN DALAM RUMAHJUMLAH%
1Rapi
2Tidak
3Alat berserakan
4Tidak rapih dan alat berserakan
Jumlah
l. Penerangan malam dalam rumahNOPENERANGAN MALAM JUMLAH%
1Listrik
2Petromaks
3Lain lain
Jumlah
m. Jarak rumah dengan tetanggaNO JARAK RUMAHJUMLAH%
1Bersatu
2Dekat
3Terpisah
Jumlah
n. Halaman disekitar rumahNOHalaman JUMLAH%
1Ada
2Tidak ada
Jumlah
o. Pemanfaatan pekarangan rumahNO MANFAAT PEKARANGANJUMLAH%
1Kebun
2Kolam
3Kandang
4Tidak dimanfaatkan
Jumlah
2. Sumber Air Bersiha. Sumber air untuk memasak dan minumNOSUMBER AIR JUMLAH%
1PAM
2Sumur
3Air Mineral
4Sungai/kali
Jumlah
b. System pengolahan air minumNOPENGOLAHAN AIR MINUM JUMLAH%
1Dimasak
2Tidak dimasak
Jumlah
c. Sumber air untuk mandi dan mencuciNOSUMBER AIR JUMLAH%
1PAM
2Sumur
3Air sungai atau jublang
Jumlah
d. Jarak sumber air dengan septic tankNO JARAK SUMBER AIR DGN SEPTIC TANKJUMLAH%
1< 10 Meter
2> 10 Meter
Jumlah
e. Tempat penampungan air sementaraNO PENAMPUNGANJUMLAH%
1Bak
2Ember
3Gentong
4Lain-lain
Jumlah
f. Kondisi tempat penampungan airNOKONDISI TEMPAT JUMLAH%
1Tutup
2Terbuka
Jumlah
g. Kondisi airNOKONDISI AIRJUMLAH%
1Berwarna
2Berbau
3Berasa
4Berwarna, berbau, berasa
5Tidak berasa/tidak berwarna
Jumlah
h. Kondisi tempat penampungan airNOKondisi tempat penampungan JUMLAH%
1Bersih
2Kotor
3Berlumut dan berjentik
4Kotor, berlumut, berjentik
Jumlah
i. Kebiasaan pengurasan tempat penampungan airNOPENGURASAN TPT AIR JUMLAH%
1Setiap hari
23 kali seminggu
32 Kali seminggu
41 Kali seminggu
5Lebih dari seminggu
Jumlah
3. Sistem Pembuangan Sampaha. Tempat pembuangan sampahNO SISTEM PEMBUANGANJUMLAH%
1Sungai
2Tempat pembuangan umum
3Ditimbun
4Dibakar
5Sembarang tempat
Jumlah
b. Tempat penampungan sampah sementaraNOPenampungan sementaraJUMLAH%
1Ada
2Tidak ada/sembarangan
Jumlah
c. Kondisi tempat penampungan sampah sementaraNOKondisi penampunganJUMLAH%
1Ada
2Tidak ada/sembarangan
Jumlah
d. Jarak tempat penampungan samapah dengan rumahNOJARAK JUMLAH%
1< 5 Meter
2> Meter
Jumlah
e. Sumber polusi terhadap rumah NO SUMBER POLUSIJUMLAH%
1Pabrik
2Kendaraan
3Sampah
4Kandang ternak
Jumlah
4. Pembuangan air limbaha. Kebiasaan keluarga buang air besarNO TEMPAT PEMBUANG TINJAJUMLAH%
1Jamban/WC
2Di Hutan
3Di Kandang ternak
4Sembarang tempat
5Sungai
Jumlah
b. Jenis jamban yang digunakanNOJENIS JAMBAN JUMLAH%
1Cemplung
2Leher angsa
Jumlah
c. System pembuangan air limbahNO TEMPAT PEMBUANGAN AIR LIMBAHJUMLAH%
1Sembarang tempat
2Selokan
3Siram tanaman
4Resapan
Jumlah
5. Hewan ternaka. Kepemilikan hewan ternak di rumahNO Hewan peliharaanJUMLAH%
1Ada
2Tidak
Jumlah
b. Jenis ternakNO JENIS TERNAKJUMLAH%
1Ayam
2Babi
3Kambing
4Sapi
5Burung
6Kucing
7Anjing
8Beber
Jumlah
c. Letak kandang ternakNO LETAK KANDANG TERNAKJUMLAH%
1Dempet dengan rumah
2Terpisah dengan rumah
3Dalam rumah
Jumlah
d. Jarak kandang dengan rumahNO JARAK KANDANG DGN RUMAHJUMLAH%
1< 10 Meter
2> 10 Meter
Jumlah
e. Kondisi kandangNO Kebersihan kandangJUMLAH%
1Terawat
2Tidak terawatt
Jumlah
C. DATA KESEHATAN SECARA UMUM1. Pelayanan Kesehatana. Sarana kesehatan yang paling dekatNO SARANA KES. TERDEKATJUMLAH%
1Rumah Sakit
2Puskesmas/Pustu
3Balai pengobatan
4Dr/Bidan/Perawat
Jumlah
b. Kebiasaan keluarga dalam mencari pertolongan bila sakitNOKEBIASAAN KEL, BILA SAKIT JUMLAH%
1Ke dukun
2Ke Puskesmas
3Ke Balai pengobatan
4Ke dr/Bidan/Perawat
5Rumah sakit
6Tidak berobat
Jumlah
c. Kebiasaan sebelum berobatNOKebiasaan sebelum berobat JUMLAH%
1Beli obat bebas
2Ramuan tradisional/jamu
3Tidak ada
Jumlah
d. Sumber pendanaan kesehatan keluargaNOSUMBER DANA KES, KEL JUMLAH%
1ASKES/ASTEK
2Dana sehat
3Biaya sendiri
4JPS/askin/jamkesda
Jumlah
e. Sarana transportasi ke tempat pelayanan kesehatanNO TTRANSPORTASI KE TPT PELKESJUMLAH%
1Angkotan Umum
2Kendaraan sendiri
3Jalan kaki
Jumlah
f. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatanNO JARAK RUMAHJUMLAH%
1< 1 km
21 2 Km
32 3 Km
43 4 Km
5> 4 Km
Jumlah
g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhirNO JENIS PENYAKITJUMLAH%
1Batuk pilek
2Asma
3TBC
4Rematik
5Asam urat
6Hipertensi
7Lain-lain
8Tidak ada
Jumlah
2. Ibu hamil dan Menyusuia. Jumlah pasangan usia suburNOPUSJUMLAH%
1Ya
2Tidak
Jumlah
b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KBNO AKSEPTOR KBJUMLAH%
1Ya menggunakan
2Tidak menggunakan
Jumlah
c. Jenis kontrasepsi yang digunakanNO JENIS KONTRASEPSIJUMLAH%
1IUD
2Suntikan
3Pil
4Susuk
5Tubektomi
6Kalender
Jumlah
d. Jumlah ibu hamilNO JUMLAH BUMILJUMLAH%
1Ya (hamil)
2Tidak (tidak Hamil)
Jumlah
e. Usia kehamilanNO USIA KEHAMILANJUMLAH%
1Trimester I
2Trimester II
3Trimester III
Jumlah
f. Frekwensi kehamilanNO FREKWENSI KEHAMILANJUMLAH%
1I
2II
3III
4Lebih dari III
Jumlah
g. Usia ibu hamilNO USIA BUMILJUMLAH%
1Dibawah 18 tahun
218 35 tahun
3Lebih dari 35 tahun
Jumlah
h. Tempat priksa kehamilanNO TEMPAT PEMERIKSAANJUMLAH%
1Puskesmas
2Bidan
3Rumah sakit
4Dokter praktek
5Tidak pernah priksa
Jumlah
i. Frekwensi priksa kehamilanNO PEMERIKSAAN KEHAMILANJUMLAH%
12 kali
23 Kali
3Lebih dari 4 kali
Jumlah
j. Imunisasi tetanus toksoid (TT)NOIMUNISASI TTJUMLAH%
1Lengkap
2Tidak lengkap
3Tidak pernah
Jumlah
k. Penyakit yang dideraita ibu hamilNO PENYAIKT YANG DIDERITAJUMLAH%
1Hipotensi
2Anemia
3Bengkak
4Mual/muntah
5Sesak napas
6Varises
7Hipertensi
8Tidak ada keluhan
Jumlah
l. Jumlah ibu menyusuiNO JUMLAH BUTEKIJUMLAH%
1Ya meneteki
2Tidak meneteki
Jumlah
m. Lama ibu menyusuiNO LAMA MENYUSUIJUMLAH%
1Kurang dari 1 bulan
21 6 bulan
36 12 bulan
412 24 bulan
5 Lebih dari 24 bulan
Jumlah
3. Balita a. Jumlah balitaNO BalitaJUMLAH%
1Ya, tergolong balita
2Tidak, tergolong balita
Jumlah
b. Kebiasaan ke posyanduNO KebiasaanJUMLAH%
1Ke posyandu
2Tidak ke posyandu
Jumlah
c. Imunisasi balitaNO IMUNISASIJUMLAH%
1Lengkap
2Belum lengkap
3Tidak lengkap
4Tidak pernah
Jumlah
d. Kepemilikian kartu menuju sehat (KMS)NO KMSJUMLAH%
1Memiliki
2Tidak memiliki
Jumlah
e. Hasil penimbangan BalitaNO HASIL PENIMBANGAN KMSJUMLAH%
1Hijau
2Diatas hijau kuning
3Di bawah titik-titik
4Di bawah merah
JUMLAH
4. Remajaa. Kegiatan remaja di luar sekolahNO KEGIATAN DI LUAR SEKOLAHJUMLAH%
1Keagamaan
2Karang taruna
3Olahraga
4Lain-lain
Jumlah
b. Penggunaan waktu luangNO PENGGUNAAN WAKTU LUANGJUMLAH%
1Musik/TV
2Olahraga
3Rekreasi
4Keagamaan
Jumlah
c. Kebiasaan remajaNO KEBIASAN REMAJAJUMLAH%
1Merokok
2Alcohol
3Tidak ada atau lainnya
Jumlah
5. Lansiaa. Keluhan lansiaNO KELUHAN PENYAKIT LANSIAJUMLAH%
1Ada keluhan
2Tidak ada keluhan
Jumlah
b. Jenis penyakit yang diderita lansiaNO JENIS PENYAKITJUMLAH%
1Asma
2TBC
3Hipertensi
4DM
5Rematik
6Katarak
7Jantung
8Lain-lain
Jumlah
c. Penanganan penyakit lansiaNO PENANGANAN PENYAKITJUMLAH%
1Sarana kesehtan
2Di obati sendiri
3Ke dukun
4Tidak diobati
Jumlah
d. Penggunaan waktu senggangNO WAKTU SENGGANGJUMLAH%
1Berkebun
2Rekreasi
3Senam
4Lain-lain
Jumlah