Format Surat Keterangan Sakit Coass
2
SURAT KETERANGAN Permohonan Ijin dan Pergantian Dinas Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIM : Stase : Mengajukan ijin tidak masuk dinas pada tanggal…………………………… selama……...hari Keterangan: Shift jaga (pagi, sore, malam hari) Di Bangsal……………………………………………….……………………………………... Dengan alasan: 1. Sakit (surat dokter terlampir) 2. Lai-lain…………………………………………………..…………..…………………. Jadwal dinas tersebut akan diganti pada: …………………………………………...…. Menyetujui, Hormat Saya, Koordinator Stase …………..………… RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta …………………………… ......…………… Format ini ditandatangani oleh Koordinator Home Base/Preceptor/CI yang ditunjuk untuk membimbing mahasiswa tersebut diatas pada saat pergantian dinas. Format ini diserahkan kepada preceptor akademik stase tersebut oleh mahasiswa. Dengan ini saya, Nama : Preceptor/CI :
-
Upload
ratna-s-putri -
Category
Documents
-
view
51 -
download
5
description
Izin
Transcript of Format Surat Keterangan Sakit Coass
SURAT KETERANGANPermohonan Ijin dan Pergantian Dinas
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama :NIM :Stase :
Mengajukan ijin tidak masuk dinas pada tanggal……………………………selama……...hariKeterangan: Shift jaga (pagi, sore, malam hari)Di Bangsal……………………………………………….……………………………………...
Dengan alasan:1. Sakit (surat dokter terlampir)2. Lai-lain…………………………………………………..…………..………………….
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada: …………………………………………...….
Menyetujui, Hormat Saya,Koordinator Stase …………..…………RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
…………………………… ......……………
Format ini ditandatangani oleh Koordinator Home Base/Preceptor/CI yang ditunjuk untuk membimbing mahasiswa tersebut diatas pada saat pergantian dinas. Format ini diserahkan kepada preceptor akademik stase tersebut oleh mahasiswa.
Dengan ini saya,Nama :Preceptor/CI :Selaku preceptor/CI yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan di atas sudah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut di atas.
Yogyakarta,………………………….
Preceptor/CI Stase.................................RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
………….……………….
