FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DASAR KELUARGA1. Nama Kepala Keluarga:2. Tanggal Lahir/Umur:3. Pendidikan:4. Pekerjaan:5. Agama:6. Suku:7. Alamat (No. Rumah, RT):

II. DATA ANGGOTA KELUARGANO.NAMAUMURL/PHUB.KELAGAMAPENDIDIKANPEKERJAANKET

III. DATA IMUNISASI ANAK ( 10 m4. Keadaan fisik air untuk minum : ( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :( ) Sumur pompa( ) Sumur gali( ) Sungai( ) Mata air( ) Air hujan( ) Empang( ) PAM( ) Laut6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka 7. Keadaan gentong / bak mandi :( ) Berlumut( ) Tidak berlumut( ) Ada jentik nyamuk( ) Tidak ada jentik nyamuk8. Frekuensi membersihkan penampungan air : ( ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu

C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ? ( ) Dikumpulkan dan dibakar( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam tanah ( ) Sembarangan( ) di laut( ) di selokan2. Tempat penampungan sampah : ( ) Ada ( ) Tidak adaBila ada, keadaan tempat penampungan sampah :( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara

3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ? ( ) Ya ( ) TidakBila ya, sumber dari : ( ) Pabrik( ) Lain2 :4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :( ) Ditutup ( ) Dibuang di tempat penampungan sampah ( ) sampah ditimbun

D. PEMBUANGAN TINJAApakah keluarga mempunyai jamban : ( ) Ya ( ) TidakJika Ya,Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsaKondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpeliharaKepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) MenumpangJika Tidak, BAB dimana ?( ) Selokan( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan( ) Sawah( ) Lain2 : .........................

E. PEMBUANGAN AIR LIMBAHAir limbah dibuang dimana ? ( ) Selokan ( ) Sawah ( ) Sembarang tempat( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2 :

V. EKONOMI1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?( ) < Rp. 200.000( ) Rp. 200.000 Rp. 300.000( ) Rp. 300.000 Rp. 500.000( ) > Rp. 500.0002. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) TidakJika tidak, alasan : .3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?( ) Pasar( ) Bank( ) KUD( )Perusahaan ( ) Lain24. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT( ) Lain2, sebutkan :

VI. TRANSPORTASI1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :( ) Bus( ) Angkutan pedesaan / pete2( ) Becak ( ) Ojek ( ) Lain2 :2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau( ) dapat ditempuh jalan kaki( ) Lain2, sebutkan :..3. Saudara ke Puskesmas naik :( ) Jalan kaki( ) Naik sepeda.( ) Naik motor( ) Naik mobil..( ) Lain2, sebutkan :..4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? ( ) Ya ( ) TidakAlasan :.

VII. PENDIDIKAN1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?( ) TK( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain2.2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 :

VIII. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?( ) Radio( ) Televisi( ) Koran / Majalah( ) Papan pengumuman RW / desa( ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu ( ) Lain2 : .3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?( ) Puskesmas( ) Rumah Sakit( ) Dokter Praktek( ) Dukun( ) Perawat( ) Balai Pengobatan( ) Posyandu4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ? ( ) Baik ( ) Kurang baikAlasan,................................................................................................................................................5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?( ) Ya( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?( ) Ya, < 1 bulan sekali( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil( ) Tidak Pernah.

IX. KOMUNIKASI1. Sarana Komunikasi yang digunakan :( ) Telepon( ) Koran / majalah ( ) Radio( ) Papan pengumuman dusun / desa

X. KESEHATAN BAYI DAN BALITAJika keluarga mempunyai bayi / balita. :A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA1. Anak ke berapa ?.........2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya( ) TidakJika tidak , apa alasannya.Jika Ya, bagaimana grafik KMS( ) Meningkat setiap bulan( ) Datar setiap bulan( ) Menurun setiap bulan( ) Lain - lain sebutkan,3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya( ) TidakJika tidak, alasannya :( ) Produksi ASI berkurang( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit( ) Estetika( ) Bayi tidak mau makan( ) Putting mamae tidak normal4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 Kali( ) 3 Kali ( ) 4 kali

5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap semua sumber gizi6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) TidakJika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :( ) 2 3 bulan ( ) 6 7 bulan ( ) 4 5 bulan ( ) > 7 bulanJika tidak , alasannya 7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ? ( ) Ya ( ) TidakJika ya, Jenisnya adalah ..( ) Telur , alasannya( ) Ikan, alasannya( ) Lain-lain, sebutkan8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.( ) Masak sendiri ( )Lain-lain, sebutkan9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : ( ) Ya ( ) Tidak10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?( ) Batuk batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap, gatal, bisul.( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare( ) Lain-lain , sebutkan..

11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya( ) TidakJika Tidak, alasannya.

B. IMUNISASIApakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) TidakBila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :( ) BCG( ) Campak( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II Polio II( ) DPT III Polio III( ) Polio IV( ) Hepatitis I - IIBila tidak, alasannya ?( ) Takut( ) Sedang sakit( ) Tidak sempat( ) Tidak tahu manfaat imunisasi( ) lain-lain, alasannya

XI. MASALAH ANAK DAN REMAJAJika dalam keluarga ada anak umur 6 12 tahunA. KESEHATAN ANAK1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya( ) TidakJika Ya, disebabkan karena ( ) Malas makan( ) Banyak bermain( ) lain-lain sebutkan 2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur / istirahat) : Y / T

B. KESEHATAN REMAJA1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?( ) Kesulitan belajar( ) Begadang( ) Kurang percaya diri( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan..2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?( ) Bercerita pada teman( ) Marah / mengamuk( ) Bercerita pada orang tua( ) Mengurung diri( ) Bercerita pada saudara.( ) Lari dari rumah( ) lain-lain, sebutkan..3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :( ) Karang taruna( ) Membantu orang tua( ) Masjid / majelis talim( ) Berolah raga( ) Lain-lain, sebutkan

XII. MASALAH MATERNAL DAN KBJika dalam keluarga ada ibu hamilA. KESEHATAN IBU HAMIL1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 35 tahun, ( ) > 35 Tahun( ) TidakJika Ya, Lakukan Pemeriksaan :( ) TB( ) BB( ) TD2. ni adalah kehamilan yang ke :3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun( ) < 3 tahun4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :( ) Ya( ) Tidak, Jelaskan alsannya6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :( ) Ya( ) Tidak, Alasannya.8. Apakah ibu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) TidakJika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik swastaDan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir ( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI( ) Persiapan persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUIJika ada ibu yang mempunyai anak 0 2 tahun1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya( ) Tidak2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya( ) TidakJika Ya, kapan saja : .Jika tidak, Alasannya : .3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui : ( ) Ya ( ) TidakJika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa( ) Media Komunikasi4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;( ) Makanan buteki( ) ASI ( ) Senam Nifas( ) Makanan bayi

C. KELUARGA BERENCANA1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ? ( ) Ya( ) Tidak( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagiBila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :( ) Pil( ) AKDR( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk( ) Lain2,Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :( ) Takut( ) Agama( ) Dilarang suami( ) Sakit( ) Tidak tahu guna KB( ) Ingin anakBila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB lagi alasannya :( ) Tidak cocok( ) Lain-lain, sebutkan : ..2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV( ) Radio( ) Toma/toga( ) Lain-lain, sebutkan : ..

XIII. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,

NoAnggota KeluargaUMURKeluhan yang dirasakanTempat berobat

XIV. MASALAH LANSIAJika dalam keluarga ada lansia :1. Berapa usia lansia : ( ) 55 59 tahun ( ) 60 69 tahun( ) Lebih dari 70 tahun.2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :( ) Berobat ke sarana Yankes( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan( ) Berobat ke dukun( ) Diobati / diatasi sendiri3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun : ( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X ( ) Kalau sakit saja.4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari : ( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Berkebun ( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV 5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :( ) Dana sehat( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo ( ) Penyuluhan kesehatan( ) Lain-lain, sebutkan.

Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan Komunitas dan Keluarga Program S1 Keperawatan UIN Alaudduin Makassar 2013Page 18

Lampiran 4FORMAT PRIORITAS MASALAHASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NoMasalah KesehatanABCDEFGHIJKLTotalPrioritas

Keterangan :Skoring A = Sesuai dengan peran perawatG = Sesuai dengan program5 : Sangat tinggi komunitas pemerintah4: TinggiB = Jumlah yang berisikoH = Sumber daya tempat3 : CukupC = Besarnya risikoI = Sumber daya waktu2 : RendahD = Kemungkinan untuk pendidikanJ = Sumber daya dana1 : Sangat rendah kesehatanK = Sumber daya fasilitasE = Minat masyarakatL = Sumber daya orangF = Kemungkinan untuk diatasi

Lampiran 5FORMAT RENCANA KERJA (POA)ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NoMasalahTujuanRencana KegiatanSasaranWaktuTempatDanaPJ

Lampiran 6FORMAT EVALUASI KEGIATANASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NoMasalah KeperawatanKegiatanEvaluasiAnalisa

Bentuk kegiatan dan waktu pelaksanaan Jumlah peserta Hasil yang dicapai : proses, hasil Nilai yang dapat diukur misalnya hasil pre test dan post test, kemampuan yang dicapai, presentasi keberhasilan

Kekuatan

Kelemahan

Kesempatan

Ancaman

Keterangan :Untuk yang dipresentasikan pada masyarakat : analisa digunakan judul faktor pendukung dan faktor penghambat

Lampiran 8FORMAT PENGKAJIAN KELUARGAI. DATA UMUM1. Nama KK:2. Umur :3. Pendidikan :4. Pekerjaan:5. Agama :6. Suku:7. Alamat :8. Komposisi keluarga :No.NamaJenis kelaminHub dgn KKTTl/UmurPendidikan

Ket :KS = Kurang sehatTT = Tidak tamatBS = Belum sekolahS = SehatSmt= Sementara9. Genogram 10. Tipe keluarga 11. Suku12. Agama 13. Status sosial ekonomi14. Aktivitas rekreasi keluarga

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA15. Tahap perkembangan keluarga saat ini16. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi17. Riwayat keluarga inti18. Riwayat keluarga sebelumnyaIII. LINGKUNGAN 19. Karakteristik rumah20. Karakteristik tetangga dan komunitas RW21. Mobilitas geografis keluarga22. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat23. Sistem pendukung keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA24. Pola komunikasi keluarga25. Struktur kekuatan keluarga26. Struktur peran27. Nilai dan norma budaya

V. FUNGSI KELUARGA28. Fungsi afektif29. Fungsi sosialisasi30. Fungsi perawatan keluarga

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA31. Stressor jangka pendek32. Stressor jangka penjang33. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah34. Strategi koping yang digunakan35. Strategi adaptasi disfungsional

VII. PEMERIKSAAN FISIK (Seluruh anggota keluarga)Pemeriksaan

Kepala :Rambut Mata Hidung Telinga Gigi- mulut

Leher :Tonsil

Kelenjar

Dada :JantungParu Bentuk dadaGerakan

Perut: Bising ususNyeri tekan

Kulit :Turgor

Ekstremitas :Gerakan Kelainan

Lain-lain :Tekanan darahNadi Pernapasan Suhu Berat badan

VIII. HARAPAN KELUARGA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Diagnosa KeperawatanTujuan Evaluasi Rencana tindakan

Umum Khusus Kriteria Standar

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnose keTgl dan waktuImplementasiEvaluasi

Lampiran 9LAPORAN PENDAHULUAN TanggalI. Latar belakang1. Karakteristik keluarga2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut3. Masalah keperawatanII. Rencana keperawatan1. Diagnosa2. Tujuan umum (kegiatan hari ini)3. Tujuan khususIII. Rancangan kegiatan1. Metoda 2. Media dan alat3. Waktu dan tempat4. Kriteria evaluasi

Lampiran 10CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

Kunjungan keTanggal :1. Latar belakanga. Karakteristik keluargaTuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaftif, yang menjadi justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut.Sertakan pula analisis konsep yang terkait dengan data.b. Data yang perlu dikaji lebih lanjutTuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan diagnosis keperawatan.c. Masalah keperawatan keluarga2. Proses keperawatana. Diagnosis keperawatan keluargab. Tujuan umum: tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan.c. Tujuan khususSebutkan secara detail sesuai prinsip SMART. Contoh : keluarga dapat menjelaskan kembali 2 dari 3 manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja, supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit atau keluarga dapat menyebutkan kembali manfaat makanan sesuai standar pada rencana keperawatan.3. Implementasi tindakan keperawatana. Metode :b. Media dan alat :c. Waktu dan tempat :

4. Kriteria evaluasia. Kriteria standar :b. Kriteria proses :c. Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)