ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. S DENGAN PNEUMONIA + CKD ST. IVDI RUANG INTALASI GAWAT DARURAT DI RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH :ADYTIA SUPARNA, S. Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)CAHAYA BANGSA BANJARMASINPROGRAM PROFESI NERS (B)TAHUN 2014 / 2015LEMBAR PENGESAHAN

NAMA MAHASISWA: ADYTIA SUPARNA, S. KepNIM : JUDUL TUGAS : Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan diagnosa Medis Pneumonia + CKD St. IV di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, 2015

Mengesahkan,

Clinic TeacherClinic Instructure

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATAPLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDOIDENTITASNRM:DX Medis: Pneumonia + CKD St. IV

Nama: Ny. SJ K: PerempuanUmur: 64 th

Agama: IslamS P: KawinPendidikan: SD

Pekerjaan: IRTSumber: KlienAlamat: Takisung

TRIAGE P1 P2 P3 P4Hitam

Hijau

Kuning

Merah

PRIMER SURVEYGENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Orintasi (Tempat, Waktu, Dan Orang) : Baik Tidak Baik

Airway(Reaksi Perawat)Diagnosa Keperawatan

Jalan nafas : Paten PatenObstruksi : Lidah Cairan Benda AsingSuara nafas : Snoring Gurgling Stridor Ronchi WheezingData Lain :

1. Spasme jalan nafasAdanya benda asingSekresi tertahanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama x . Jam, diharapkan bersih jalan nafas efektif.Kriteria hasil (NOC)Respiratory Status : Airway Patency

INDIKATORIRER

Tidak didapatkan kecemasan Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan tercekik Pengeluaran sputum pada jalan nafas Bebas dari suara nafas tambahan

Intervensi (NIC)Manajemen Jalan Nafas Bukan jalan nafs, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nadas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perli Keluarkan secret dengan batuk Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2

AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

Implementasi Keperawatan

EvaluasiS:O:A :

INDIKATORIRER

Tidak didapatkan kecemasan Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Tidak didapat tercekik Pengeluaran sputum pada jalan nafas Bebas dari suara nafas tambahan

P :

Breathing(Reaksi Perawat)Diagnosa Keperawatan

Gerakan Dada :Simetris AsimetrisPola Nafas: Takipnea Dyspnea Ortopnea Eupnea Cheyne StokesIrama Nafas : Teratur Tidak teratur

Cuping Hidung Ada Ada Reaksi otot dada : ada tidak ada RR : x/ mntData Lain :

1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan energi / kelelahanKRITERIA HASIL (NOC)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan pola nafas efektif.Kriteria hasil :Rspiratory status : Airway Patency

INDIKATORIRER

Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang diharapkan Kedalam inspirasi Ekspansi dada simetris Tidak didapatkan penggunaan otot tambahan Tidak didapatkan suara nafas tambahan Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan orthopnea

INTERVENSI (NIC)Manajemen Jalan Nafas Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Intifikasi pasien perlunya pemasangan alat nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan secret dengan batuk Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN1. Memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi2. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat suara nafas tambahan3. Memberikan O2 dengan NRM 15 lt/m4. Memonitor respirasi dan status O2

EvaluasiS : - klien mengatakan sesaknya berkurangO : - Saturasi Oksigen 97% Pola nafas klien sudah mulai teratur RR : 24 x/m Klien tampak lebih tenang Kedalaman inspirasi normalA : Masalah teratasi

P :

INDIKATORIRER

Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang diharapkan Kedalam inspirasi Ekspansi dada simetris Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan Tidak didapatkan suara nnafas tambahan Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan orthopnea

Circulation(Reaksi Perawat)Diagnosa Keperawatan

Nadi : Teraba Teraba Lemah KuatFrek. Nadi : 92 x/MntTD : 180/100 MmhgCRT : 2 DetikPendarahan : Ya TidakPerfusi Perifer Hangat Dingin Sianosis Basah Kering Pucat

Data Lain :

2. Kelebihan volume cairan b/d mekanisme pengaturan melemah (penurunan fungsi ginjal).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan keseimbangan cairan klien terpenuhi.

KRITERIA HASIL (NOC) :

INDIKATORIRER

Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Heart rate dalam batas yang diharapkan Nadi perifer kuat Warna kulit Tidak terdapat disritmia Tidak terdapat jantung abnormal Tidak terdapat angina Tidak terdapat edema perifer Tidak terdapat edema paru-paru Tidak terdapat diaporesis berlebihan Kelemahan ekstremitas tidak ada

INTERVENSI (NIC)MANAJEMEN CAIRAN (Fluid Management) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membran, nadi, adekuat, tekanan darah ortosstatik) Monitor hasil labotarim yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, Osmolaritas urin) Monitor vital sign Kolaborasi pemberian cairan atau makanan Dorongan masuk oral Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Dorongan keluarga untuk membantu pasien makan Atur kemungkinan tranfusi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN1. Mencatat intake dan output 2. Memonitor status hidrasi3. Memonitor vital sign4. Kolaborasi pemerian cairan atau makanan

EVALUASIS: - Klien mengatakan kakinya bengkak Klien mengatakan BAK sedikit

O : - Intake cairan 200 ml dan output cairan 50 ml Mukosa kering, turgor kulit kering. Ttv : Td : 180/100 mmHg, N : 87x/m, RR : 25x/m, T : Inf. NaCl 8 tpm

A :INDIKATORIRER

Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Heart rate dalam batas yang diharapkan Nadi perifer kuat Warna kulit Tidak terdapat disritmia Tidak terdapat jantung abnormal Tidak terdapat angina, edema perifer Tidak terdapat edema paru-paru Kelemahan ekstremitas tidak ada

P: Lanjtkan Intervensi

DisabilityReaksi Perawat(Diagnosa keperawatan)

Respon :Alert VerbalPain UnresponKesadaran :CM Apatis SomnolenSopor Soporo coma ComaGCS :....Eye VerbalMotorikPupil : Isokor UnisokorPinpoint MedriasisRefleksi Cahaya : Ada AdaData Lain :

1. ...... Aliran arteri terputus Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membrane kapiter Keracunan anzim Perubahan afinitas / ikatan oksigen dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darahKriteria Hasil (NOC)Setelah dilakukan tindakan keperawatn selama x jam, diharapkan perfusi jaringan serebral efektif.Kriteria hasil INDIKATORIRER

Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan Tekanan darah diastole dalam batas yang diharapkan Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan Heart rate dalam rentang diharapkan Gas darah dalam rentang yang diharapkan Perbandingan O2 arteri vena dalam rentang yang diharapkan

Intervensi (NIC)INTRACANIAL PRESSURE MONITORING Monitoring TIK pasien dan respon neurogy pasien terhadap aktivitas Monitoring intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitoring suhu dan angka WBC Pantau TTV Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatonis Pertahankan keadaan tirah baring Beri obat sesuai medikasi Pantau pemeriksaan labotariumsesuai indikasi

IMPLEMENTASI

EvaluasiS :O :A :

INDIKATORIRER

Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan Tekanan darah diastole dalam batas yang diharapkan Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan Heart rate dalam rentang diharapkan Gas darah dalam rentang yang diharapkan Perbandingan O2 arteri vena dalam rentang yang diharapkan

P:

Exposure(Reaksi Perawat)Diagnosa Keperawatan

Skala Kekuatan Otot : 5 5 5 5Defomitas : Ya Tidak

Combustio : Ya TidakContusio : Ya TidakAbrasi : Ya TidakPenetrasi : Ya TidakLaserasi : Ya TidakEdema : Ya TidakHematom : Ya TidakImpresi : Ya TidakKepalaData Lain :1. .....Kriteria Hasil :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4, diharapkan INDIKATORIRER

Mampu mengontrol nyeri Mampu menggunakan teknik non farmakologi Melaporkan bahwa nyeri berkurang Mampu mengenali nyeri Menyatakan rasa nyaman

Intervensi (NIC)Pain Management1. Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Hindari kerutan pada tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan6. Oleskan lotion atau minya baby oil pada daerrah yang tertekan7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien8. Monitor status nutrisi pasien9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

IMPLENTASI KEPERAWATAN:

EvaluasiS :

O :

A :

INDIKATORIRER

Temperatur jaringan sesuai yang diharapkan Warna sesuai yang diharapkan Teksture sesuai yang diharapkan Ketebalan sesuai yang diharapkan Bebas lesi jaringan Perfungsi jaringan

P:

Anamnesa(Reaksi Perawat)Diagnosa keperawatan:

Riwayat penyakit saat ini :

Klien dibawa ke RSUD Ulin oleh anaknya pada tanggal pukul 11.20 wita dengan keluhan sesak nafas, kemudian klien langsung di rawat di IGD untuk mendapatkan pertolongan medis. Kemudian klien di rawat di IGD di ruang resusitasi.

Alergi :Tidak ada alergi obat / makanan

Medikasi : 1. O2 NRM 15 l/m2. IVFD Nacl 8 tpm

Riwaya tenyakit sebelumnya :Klien mengatakan pernah mengalami penyakit ini sebelumnya sekitar 4 bulan yang lalu dan pernah dirawat di Rumah Sakit Pelaihari dengan keluhan / peyakit yang sama yaitu sesak nafas.

Makan / minum terakhir :Air mineral

Even/peristiwa penyebab :

Tanda-tanda vital :Td : 180/100mmHg, N : 87x/m, RR : 28x/m, T :

1. Pola nafas tidak efektif b/d perusakan / kelemahanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan pola nafas efektif.KRITERIA HASIL : INDIKATORIRER

Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang diharapkan Kedalam inspirasi Ekspansi dada simetris Tidak didapatkan penggunaan otot tambahan Tidak didapatkan suara nafas tambahan Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan orthopnea

INTERVENSI (NIC)MANAJEMEN JALAN NAFAS Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Intifikasi pasien perlunya pemasangan alat nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan secret dengan batuk Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN1. Memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi2. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat suara nafas tambahan3. Memberikan O2 dengan NRM 15 lt/m4. Memonitor respirasi dan status O2

EVALUASIS : - Klien mengatakan sesaknya berkurangO : - Saturasi Oksigen 97% Pola nafas klien sudah mulai teratur RR : 26 x/m Klien tampak lebih tenang Kedalaman inspirasi normalA : Masalah teratasi

P :INDIKATORIRER

Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang diharapkan Kedalam inspirasi Ekspansi dada simetris Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan Tidak didapatkan suara nafas tambahan Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan orthopnea

2. Kelebihan volume cairan b/d mekanisme pengaturan melemah (penurunan fungsi ginjal)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan volume cairan seimbang.

INTERVENSI (NIC)MANAJEMEN CAIRAN (Fluid Management) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membran, nadi, adekuat, tekanan darah ortosstatik) Monitor hasil labotarim yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, Osmolaritas urin) Monitor vital sign Kolaborasi pemberian cairan atau makanan Dorongan masuk oral Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Dorongan keluarga untuk membantu pasien makan Atur kemungkinan tranfusi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN1. Mencatat intake dan output 2. Memonitor status hidrasi3. Memonitor vital sign4. Kolaborasi pemerian cairan atau makanan

EvaluasiS: - Klien mengatakan kakinya bengkak Klien mengatakan BAK sedikit

O : - Intake cairan 200 ml dan output cairan 50 ml Mukosa kering, turgor kulit kering. Ttv : Td : 180/100 mmHg, N : 87x/m, RR : 25x/m, T : Inf. NaCl 8 tpm

A : INDIKATOR IRER

Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Heart rate dalam batas yang diharapkan Nadi perifer kuat Warna kulit Tidak terdapat disritmia Tidak terdapat jantung abnormal Tidak terdapat angina, edema perifer Tidak terdapat edema paru-paruKelemahan ekstremitas tidak ada

P : Lanjutkan intervensi

Pemeriksaan fisik(respon Non-Verbal)(Reaksi Perawat)Diagnosa Keperawatan

Kepala dan LeherInpeksi

Palpasi ..

Dada:

Inpeksi

Palpasi ..

Perkusi

Auskultasi

Abdomen:

Inpeksi

Palpasi ..

Perkusi

Auskultasi

Pelvis :Inpeksi

Palpasi ..

Ektremitas Atas/Bawah :Inpeksi

Palpasi ..

Punggung :Inpeksi

Palpasi ..

Neurologis:Inpeksi

Palpasi ..

RONTGEN CT-SCAN USG EKG ENDOSKOPI LAIN-LAINHasil :

Tgl Pengkajian:Tanda Tangan Pengkaji

Jam : Nama terang :

Keterangan :