5/27/2018 Format Pe Klb DBD

1/3

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBDTanggal penyelidikan : Jam :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA1. Nama :2. Umur : th L/P3. Alamat :

RT : RW : Kel/ Desa :

Kec : Kab/ Kota

4. Pekerjaan :Alamat Pekerjaan

5. Hubungan dengan penderita(diisi jika responden adalah orang-orang kontak)

a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara)b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman sekantor, teman sekolah, lainnya sebutkan..................................

B. IDENTITAS PENDERITA1. Nama :2. Umur : th L/P3. Pekerjaan/ sekolah :4. Alamat Pekerjaan/ Sekolah :C. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan/ Gejala utama yang muncul :

2. Kapan mulai muncul (tgl/jam)

3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan

a. .............................

b. .............................

c. ..............................

4. Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi

(baik/tetap/kurang)

1.

2.3.4.5.6.7.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis? Ya / tidakBila ya ,sebutkan : .........................................................................................

6. Apakah ada anggota serumah juga yang menderita gejala serupa (tersangka DBD) ? ya / tidakBila ya, lakukan pelacakan dengan form ini

5/27/2018 Format Pe Klb DBD

2/3

D. SPESIMEN DIPERIKSANo. Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1.2.3.4.

5.6.7.*Ambil daerah dari ujung jari teteskan ke paper disc hingga penuh

E. PEMERIKSAAN JENTIKNo. Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1.2.3.4.5.6.7.

DLM Rumah Luar

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR1. Perawatan yang diberikan :a. .......................................b. .......................................c. .......................................d. .......................................2. Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuhb. Meninggal, tanggalc. Tetap

5/27/2018 Format Pe Klb DBD

3/3