8/18/2019 Format Laporan Perkawinan

1/1

Kepada

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Provinsi Papua Barat

Di – 

Manokwari

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : !"M#N$Y#% B&D%! $#P&'%"#( $.$i

 b. N!P : 1)*+1,-* ,-11- 1 --1

/. Pangkat0golongan : Penata Muda 'k.! !!!0b2

d. 3abatan0peker4aan : $ta5 &P'D Balai Metrologi

e. $atuan 6rganisasi : Dinas Perindustrian dan Perdagangan

  5. !nstansi : Pemerintah Provinsi Papua Barat

g. 'empat0tanggal lahir : Merauke( * Desember 1)*+

h. 3enis Kelamin : Pria

i. #gama : !slam

 4. #lamat : 3ln. Man7osi No. ,- "eremi( Manokwari Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa sa7a :

a. Pada tanggal( : 1- #gustus ,-1

 b. di : 3ln. 'rikora 'aman "ia( Manokwari

telah melangsungkan perkawinan 7ang pertama dengan wanita sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : N&"%#$!#% #"!!N( $.$i

 b. N!P : 8

/. Pangkat0golongan : 8

d. 3abatan0peker4aan : 8

e. $atuan 6rganisasi : 8  5. !nstansi : 8

g. 'empat0tanggal lahir : Manokwari( 1 ebruari 1))-

h. 3enis Kelamin : 9anita

i. #gama : !slam

 4. #lamat : 3l. 'rikora 'aman "ia( Manokwari

,. $ebagai tanda bukti bersama ini dilampirkan :

a. $alinan sah surat nikah perkawinan dalam rangkap tiga2

 b. Pas photo isteri sa7a ukuran ; seban7ak tiga2 lembar 

. Berhubung dengan itu( maka sa7a mengharapkan agar :

a. Di/atat perkawinan tersebut dalam da5tar keluarga sa7a

 b. Diselesaikan pemberian Karis bagi isteri sa7a

. Demikian laporan ini sa7a buat dengan sesungguhn7a untuk dapat digunakan sebagaimana mestin7a.

%ormat $a7a(

irmans7ah B. $aputhra( $.$i

 N!P. 1)*+1,-* ,-11- 1 --1