KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN TAHUN 2011 DAN DANA PENDAMPINGDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

FORMAT 1

NAMA RS/Labkesda* : NO REGISTER RS/Labkesda :ALAMAT : NO TELP :

KABUPATEN/KOTA* : EMAIL :PROPINSI : PEMBUAT LAPORAN :

KELAS RS : NO HP :JENIS KEGIATAN ALOKASI DANA ALOKASI KHUSUS KESEHATAN RUJUKAN

TOTALMURNI ( APBN) PENDAMPING (APBD)

1 2 3 4

1 PONEK Rumah Sakit

a FISIK 1 0b ALAT 2 0

2 BDRS dan UTD di Rumah Sakita FISIK 3 0b ALAT 4 0

3 Instalasi Gawat Darurat RSa FISIK 5 0b ALAT 6 0

4 Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3a FISIK 7 0b TT SET 8 0c ALAT KESEHATAN LAINNYA 9 0

5 Laboratorium Kesehatana Hematologi Analizer 10 0b Urinalis Analizer 11 0c Chemical Clinic Analizer 12 0

6 Instalasi Pengelolaan Air Limbaha FISIK 13 0b ALAT 14 0

TOTAL REALISASI 0 0 0PETUNJUK PENGISIANKolom di isi dengan besaran alokasi DAK murni Mengetahui Kolom di isi dengan besaran dana pendamping DAK (APBD) Direktur RS/Kepala BLKKolom total alokasi

NIP

Bila ada menu yang tidak terdapat di kolom di atas laporan realisasi di buatkan di lembar tersendiri

Softcopy format dapat di download di www.yanmedik.depkes.go.iddan dapat dikirim kembali melaluievaporpiyanmed@gmail.com

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN REALISASI DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN TAHUN 2011DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

FORMAT 2 NAMA RS/Labkesda* : NO REGISTER RS/Labkesda :ALAMAT : NO TELP :

KABUPATEN/KOTA* : EMAIL :PROPINSI : PEMBUAT LAPORAN :

KELAS RS : NO HP :

JENIS KEGIATAN REALISASI DAK MURNI (APBN)TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV

1 2 3 4 5

1 PONEK Rumah Sakita FISIK 1b ALAT 2

2 BDRS dan UTD di Rumah Sakita FISIK 3b ALAT 4

3 Instalasi Gawat Darurat RSa FISIK 5b ALAT 6

4 Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3a FISIK 7b TT SET 8c ALAT KESEHATAN LAINNYA 9

5 Laboratorium Kesehatana Hematologi Analizer 10b Urinalis Analizer 11c Chemical Clinic Analizer 12

6 Instalasi Pengelolaan Air Limbaha FISIK 13b ALAT 14

PETUNJUK PENGISIANdiisi dengan besaran alokasi DAK murni (APBN) .............................2011

Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK

NIP

Bila ada menu yang tidak terdapat di kolom di atas laporan realisasi di buatkan di lembar tersendiri

Softcopy format dapat di download di www.yanmedik.depkes.go.iddan dapat dikirim kembali melaluievaporpiyanmed@gmail.com

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DAK TAHUN 2011 FORMAT 3

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

NAMA RS/Labkesda* : NO REGISTER RS/Labkesda : TRIWULAN I / II / III / IV*ALAMAT : NO TELP :

KABUPATEN/KOTA* : EMAIL :PROPINSI : PEMBUAT LAPORAN :

KELAS RS : NO HP :

Menu DAK No Jenis ruangKeterangan Jenis Bangunan

jumlah luas (m2)

Penggunaan Pagu DAK

MASALAHBangun baru Renovasi Murni (APBN) Pendamping(APBD)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PONEK Rumah Sakit 1234567

BDRS dan UTD di Rumah Sakit 1234567

Instalasi Gawat Darurat RS 1234567

Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 1234567

Laboratorium Kesehatan 1234567

Instalasi Pengelolaan Air Limbah 12345671234567

PETUNJUK PENGISIAN TOTAL 0)* coret yang tidak perlu Kolom 7 : Luas ruangan yang akan dibangun dengan satuan meter persegi 2010)** diisi dengan jenis pekerjaan pembangunan baru atau renovasi Kolom 8 : Penggunaan Pagu DAK murni (APBN)

Kolom 3 : Jenis ruang yang akan dibangun/renovasi dengan anggaran DAK Kolom 9 : Penggunaan Pagu DAK Pendamping (APBD) Mengetahui Kolom 4 : Keterangan jenis pekerjaan, bangun baru atau renovasi bangunan lama Kolom 10 : Hasil pembangunan saat ini Direktur RS/Kepala BLKKolom 5 : Keterangan jenis pekerjaan, bangun baru atau renovasi bangunan lama Kolom 11 : Masalah yang menjadi penyebab(bila tidak sesuai dengan target yang rencanakan)

Kolom 6 : Jumlah ruangan Kolom 12: Tindak lanjut yang akan dilakukan guna mencapai target/menyelesaikan masalah

NIPform dikirim ke evaporpiyanmed@gmail.com atau pi_ela@yahoo.com

CAPAIAN PEMBANGUNAN

FISIK (dlm persentase)

RENCANA TINDAK LANJUT

LAIN-LAIN (pembelanjaan yang tidak termasuk dalam menu DAK)

FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN ALAT DAK TAHUN 2011 FORMAT 4

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

NAMA RS/Labkesda* : NO REGISTER RS/Labkesda : TRIWULAN I / II / III / IV*ALAMAT : NO TELP :

KABUPATEN/KOTA* : EMAIL :PROPINSI : PEMBUAT LAPORAN :

KELAS RS : NO HP :

Menu DAKPengadaan peralatan

Penggunaan Pagu DAK

MASALAHJenis Alat Jumlah alat Murni (APBN) Pendamping(APBD)1 2 3 4 5 6 7 8

PONEK Rumah Sakit 1234567

BDRS dan UTD di Rumah Sakit 1234567

Instalasi Gawat Darurat RS 1234567

Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 1234567

Laboratorium Kesehatan 1234567

Instalasi Pengelolaan Air Limbah 12345671234567

)* coret yang tidak perlu 2011Kolom 2 ; jenis alat Kolom 6 : capaian pengadaan alat sampai saat ini Mengetahui Kolom 3 : Jumlah alat Kolom 7 : Masalah yang menjadi penyebab(bila tidak sesuai dengan target yang rencanakan) Direktur RS/Kepala BLKKolom 4 : Penggunaan Pagu DAK murni untuk setiap menu (tdk diperinci per alat) Kolom 8: Tindak lanjut yang akan dilakukan guna mencapai target/menyelesaikan masalah

Kolom 5 : Penggunaan Pagu DAK Pendamping untuk setiap menu (tdk diperinci per alat)

NIP

form dikirim ke evaporpiyanmed@gmail.com

CAPAIAN PENGADAAN ALAT (dlm persentase)

RENCANA TINDAK LANJUT

LAIN-LAIN (pembelanjaan yang tidak termasuk dalam menu DAK)