Format Isian Biodata Pegawai DIKBUD Final
-
Upload
pranajaya2010 -
Category
Documents
-
view
88 -
download
5
description
Transcript of Format Isian Biodata Pegawai DIKBUD Final
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
NIP :
NAMA :
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA DASAR PEGAWAIUNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai
NIP LAMA Nomor Induk Pegawai
2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.
4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun
6 TEMPAT LAHIR
7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /
12 JURUSAN / PROGRAM STUDI
13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL U N P A D
14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun
15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN - -
16 NAMA JABATAN
17 NOMOR KARPEG TASPEN 1 Sudah-1 Belum-2
18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH
20 KOTA DAN KODE POS
21 NOMOR TELEPON RUMAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
3 TINGKAT PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
5 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
LOKASI
NOMOR IJASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-03KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNISNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNISNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
6 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
7 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
8 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
9 NAMA DIKLAT / KURSUS9TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
###NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-05KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - --PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT KEPANGKATANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
2 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
3 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
4 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
5 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT KEPANGKATANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-09KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA ISTRI/SUAMI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
2 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
3 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-11KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI K A N
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA ,
PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,
TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJUJURAN ,
2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA ,
PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,
TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJUJURAN ,
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
2 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
3 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
4 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
5 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-13KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-14KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA HUKUMAN DISIPLIN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan*) Hukuman ringan teguran lisan =11
Hukuman ringan teguran tertulis =12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-15KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-16KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA KELUARGA
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI
KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI
Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi1-Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 12-Ibu 4-Adik Perempuan P Almarhum 0
1234561
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
…………………………………………….. 2013PNS yang mengisi
……………………………………………………..
NIP.