ASESMEN BIOPSIKOSOSIAL SPRITUAL

I. ASPEK BIOLOGIK

A. Identitas Klien

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat, Tanggal Lahir :

4. Suku :

5. Asal daerah :

B. Penampilan Fisik

Penampilan fisik; rapi, bersih, tidak rapi, terlihat tua, terlihat muda, pantas…..dsb Aktivitas motorik; normal, lambat, hiperaktif, gelisah, gemetar, dsb Cara berjalan; normal, bungkuk, janggal, sempoyongan, dsb Postur; normal, kaku, lemas/lemah, dsb Cara berbicara; normal, gagap, spontan, tertekan, emosional, membosankan, lambat, lembut, menggerutu, ragu-ragu, keras, mengancam, cepat, mencerca, dsb

C. Sejarah Medis

D. Pengobatan

F. Riwayat Genetika Keluarga

II. ASPEK PSIKOLOGIK

A. Sikap

Sikap: kooperatif, pemalu, tidak kooperatif, marah, serius, lepas, negatif, jujur, tenang, cepat marah, defensive, curiga, bermusuhan, sopan, tunduk/patuh, tegang, sensitif, provokatif, acuh tak acuh, ……………dsb

B. Afeksi

Afeksi: marah, benci, rindu, senang, sedih, bahagia, Sangat gembira, tertekan, khawatir …………..dsb

C. Kognitif

Kognitif: proses pemikiran tepat, kacau, ngoceh, blocking, penuh ide, tidak acuh, membingungkan, obsesif, rasa bersalah, bunuh diri, paranoid, delusi-delusi, sadar, linglung, gelap, apatis, orientasi (normal atau kurang baik), memori (normal atau kurang baik), Atensi/konsentrasi (normal atau terganggu), Pertimbangan (baik, cukup, kurang) ………………….dsb

1. Bagaimana dengan tingkat konsentrasi anda terhadap sesuatu?

2. Bagaimana cara anda mengambil keputusan dalam menghadapi segala sesuatu yang

berkaitan dengan kehidupan anda?

3. Apakah anda mempunyai ide-ide (kreasi dan inovasi) dalam melakukan atau

mengembangkan sesuatu ?

4. Apa orientasi masa depan anda dalam menjalani hidup?

D. Persepsi

1. Apakah anda pernah berhalusinasi atau mengalami delusinasi?

III. ASPEK SOSIAL

A. Database Sosial

1. Keluarga

a. Berapa jumlah saudara anda?

b. Anda anak ke berapa?

c. Bagaimana kondisi keluarga saat ini ?

2. Teman

a. Dimana lingkungan tempat anda bergaul ?

b. Siapa teman yang paling dekat saat ini ?

c. Bagaimana hubungan anda dengan teman ?

3. Isu-Isu Sosial/Lingkungan

a. Apakah anda memiliki masalah sosial saat ini? Jika ya, masalah apa saja?

b. Bagaimana respon/tanggapan lingkungan sekitar terhadap anda?

4. Pendidikan

a. Riwayat Pendidikan

- Dimana anda sekolah SD?

- Dimana anda sekolah SMP?

- Dimana anda sekolah SMA?

- Dimana anda kuliah?

b. Prestasi apa saja yang pernah anda raih?

c. Apakah anda pernah mengikuti pendidikan nonformal?

d. Hambatan apa saja yang pernah anda alami selama masa pendidikan?

5. Pekerjaan

a. Apakah anda sedang bekerja?

b. Dimana anda bekerja?

c. Bagaimana hubungan anda di tempat bekerja?

6. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Apakah kebutuhan dasar anda terpenuhi?

Misalnya : sandang, pangan, dan papan

7. Pendapatan

a. Berapakah pendapatan anda per bulan?

b. Apakah anda memiliki penghasilan tambahan?

8. Akses Kepada Pelayanan Sosial

a. Apakah anda mendapatkan bantuan atau pelayanan sosial?

b. Jika ya, pelayanan sosial berupa apa?

c. Apakah pelayanan sosial tersebut dapat membantu anda?

9. Masalah Hukum

a. Apakah anda pernah mengalami masalah hukum?

b. Masalah hukum apa yang pernah anda hadapi?

IV. ASPEK SPIRITUAL

A. Identitas Keagamaan

1. Apa agama yang anda yakini?

B. Identitas atau Nilai Spiritual

1. Bagaimana cara anda mendekatkan diri kepada Tuhan?

2. Selain anda beribadah, apakah anda melakukan perintah atau kewajiban lainnya dari

agama yang anda yakini?

3. Bagaimana hubungan anda terhadap sesama makhluk ciptaan Tuhan?

4. Jika anda melakukan kesalahan atau pelanggaran terhadap perintah agama, apakah

yang anda lakukan?

C. Faktor /Elemen Spritual Terkait dengan Masalah

1. Bagaimana anda memandang kondisi yang dialami sekarang berdasarkan keyakinan

anda?

2. Apakah ada kegiatan-kegiatan spritual yang anda jalani terkait dengan masalah yang

anda hadapi?

3. Hal-hal apa saja yang membuat anda tetap kuat dalam menjalani masalah ini, dan

sebaliknya apakah ada hal-hal yang membuat anda merasa lemah dalam menjalani

masalah ini terkait dengan keyakinan anda?