FORMA: 14-08

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO DIRECCION DE AFILIACION Y FISCAIZACION

N°:

COMISION EVALUADORA DE DISCAPACIDAD

SOLICITUD DE EVALUACION DE DISCAPACIDAD

FECHA DE ELABORACION D M A

D A T O S D E L A S E G U R A D O

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO: NUMERO DE ASEGURADO O CEDULA DE IDENTIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: NACIONALIDAD:

Masculino Femenino Venezolano Extranjero

DIRECCION DEL ASEGURADO: TELEFONO(S):

D A T O S D E L A E M P R E S A

NOMBRE DE LA EMPRESA: TELEFONO(S) DE LA EMPRESA:

PUESTO DE TRABAJO (CARGO): ANTIGÜEDAD: ACTIVIDAD PRINCIPAL:

D A T O S D E L ( L O S ) M E D I C O ( S ) S O L I C I T A N T E ( S )

SERVICIO DONDE INGRESO POR PRIERA VEZ CON LA PATOLOGIA ACTUAL – INSTITUCION: FECHA DE INGRESO:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE DE INGRESO:

SERVICIO DONDE SE SOLICITA LA EVALUACION – INSTITUCION: FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE: CEDULA DE IDENTIDAD N°: REGISTRO MSDS: REGISTRO CM: TELEFONO(S):

D A T O S D E L A D I S C A P A C I D A D

DATOS DE LA LESION:

Enfermedad Común Enfermedad Ocupacional (1)

Accidente Común Accidente Ocupacional (1)

(1) Es necesario el Informe de Medicina del Trabajo y el reporte de Declaración y/o Evaluación del Accidente

DIAGNOSTICO: (2)

(2) Se deben colocar el o los diagnósticos de certeza que efectivamente conducen a solicitar la evaluación de la discapacidad para el trabajo en orden de importancia, cada uno de estos diagnósticos deberán ser acompañado de informes detallados Y/o estudios paraclínicos que lo avalen.

¿El Paciente puede representarse legalmente?: Si No

TRATAMIENTO DISCRIMINADO:

Médico: Quirúrgico, Tipo:

Rehabilitación – Tiempo:

Farmacológico Permanente (especifique):

EVOLUCION – ESPECIFICAR RECUPERACION O DETERIORO PROGRESIVO DE LAS FUNCIONES:

COMPLICACIONES – (PRESENTES PARA EL MOMENTO DE LA EVALUACION):

LIMITACIONES FLEXIÓN DE RODILLA

CONTROLES – (TIEMPO CONTINUO QUE EL PACIENTE HA REQUERIDO REPOSO POR LA CAUSA QUE SE ESTA EVALUANDO):

NOTA: EL FORMATO Y LA EVALUACION FINAL DEBEN LLENARSE EN LETRA CLARA Y LEGIBLE, PREFERIBLEMENTE CON MAQUINA DE ESCRIBIR, NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO.

D E S C R I P C I O N D E L A D I S C A P A C I D A D R E S I D U A L

Nota: Especificar cuales son las funciones principales que el paciente ha perdido y que a juicio del médico tratante lo limitan para realizar sus actividades laborales.

MEDICO QUE SOLICITA LA INCAPACIDAD

DIRECTOR DEL HOSPITAL O AMBULATORIO DONDE SE SOLICITA LA DISCAPACIDAD

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

P A R A U S O E X C L U S I V O D E L A C O M I S I O N E V A L U A D O R A

COMISION EVALUADORA: FECHA DE EVALUACION: N° DE LA EVALUACION:

OBSERVACIONES:

DIAGNOSTICO DE LA DISCAPACIDAD RESIDUAL – (CERTIFICADOS, QUE EFECTIVAMENTE OCASIONEN LA DISCAPACIDAD DEL TRABAJOR):

RECOMENDACIONES:

¿Se considera aplicable al Articulo 17 de la Ley del Seguro Social?: Si No

PORCENTAJE

MEDICO EVALUADOR

COORDINADOR COMISION EVALUADORA

EN NUMEROS: % NOMBRE Y APELLIDO: REGISTRO MSDS: NOMBRE Y APELLIDO: REGISTRO MSDS:

EN LETRA:

Firma

REGISTRO CM:

Firma y Sello

REGISTRO CM:

F:14-08 DOS/01.06