Formulir Program Sebar Qurban Nusantara (SQN) Bismillahirrahmanirrahiim

Nama penyetor : …………………………………………………………………………………………………Alamat penyetor : …………………………………………………………………………………………………No.Telp : …………………………………………………………………………………………………No. HP : …………………………………………………………………………………………………E-Mail : …………………………………………………………………………………………………Dengan ini menyatakan BERSEDIA berpartisipasi dalam program SQN dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Pilihan SQN*Hewan qurban Jumlah Investasi Total

□ Kambing ........ ekor *Rp. 1.750.000,- Rp...........................

□ Sapi ........ ekor *Rp. 12.500.000,- Rp...........................

□ Sapi 1/7 ........ ekor *Rp. 1.750.000,- Rp...........................Total Rp...........................

2. Data Pequrban (Mudhohy)Nama Pequrban : 1………………………………………………………Jenis Hewan :……………………

2………………………………………………………Jenis Hewan :…………………… 3………………………………………………………Jenis Hewan :……………………

4………………………………………………………Jenis Hewan :…………………… 5………………………………………………………Jenis Hewan :…………………… 6………………………………………………………Jenis Hewan :…………………… 7………………………………………………………Jenis Hewan :……………………3. Cara Pembayaran

Cash/Langsung (disetor ke kantor PKPU) Transfer via :

BCA, No Rek. 600.032.7555 an. PKPU Bank Mandiri, No Rek. 122.002.8000.019 an. PKPU Bank Muamalat Indonesia, No Rek. 301.00416.15 an. PKPU BNI, No Rek. 117.85.928 an. Yay. Pos Keadilan Peduli Ummat BNI Syariah, No Rek. 009.1539.251 an. PKPU Bank Syariah Mandiri, No Rek. 7000.325.419 an. PKPU

Jemput Dana (hari dan lokasi disepakati bersama)Direct debet (pendebetan otomatis setiap bulannya)

4. Laporan Qurban EmailAlamat Surat Menyurat

Demikian form SQN ini dibuat, sebagai bukti ikut serta dalam program SQN PKPU.

Jakarta, …………………2014

(_________________________) (__________________________) Nama Calon Pequrban Nama petugas

Beri tanda √ (checklist) pada kolom yang dipilih*) Harga hewan qurban sewaktu-waktu dapat berubah.