LAPORAN PHBS ( PERILAKU HIDUP BERSIH dan SEHAT ) DI TATANAN RUMAH TANGGA PUSKESMAS : TRIWULAN : TAHUN :

Rumah tangga INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Persalinan Memberi ASI Eksklusif Menimbang

Me

ng

gun

a k

an

air

be

rsih

No

mo

r

Na

ma

De

sa

Ad

a

ibu

be

rsa

lin

Lin

ake

s

Ba

yi

< 6

bln

AS

I s

aja

Ba

yi U

mu

r (

6-1

2 b

ln )

Ad

a b

ayi

da

n b

alit

a

Diti

mb

an

g

Se

ha

t

Tid

ak

seh

at

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Status rumah tangga

Jum

lah

se

luru

h R

um

ah

T

angg

a

Jum

lah

Ru

ma

h T

angg

a

yan

g d

i da

ta

Me

ncu

ci t

an

gan

de

nga

n a

ir b

ers

ih d

an

sa

bu

n

Me

ngg

un

aka

n ja

mb

an

se

ha

t

Me

mb

era

nta

s je

ntik

di r

um

ah

Ma

kan

bu

ah

da

n s

ayu

r

se

tiap

ha

ri

Me

laku

kan

akt

ivita

s fis

ik

setia

p h

ari

Tid

ak

me

roko

k d

i da

lam

ru

ma

h

Ba

yi

6-1

2 b

l L

ulu

s A

SI

Eks

klu

sif

14

Jumlah

%

MengetahuiKepala Puskesmas

( )

LAPORAN PHBS ( PERILAKU HIDUP BERSIH dan SEHAT ) DI TATANAN RUMAH TANGGA

TRIWULAN : TAHUN :

INDIKATOR KADARZIStatus Kadarzi

KEMATIAN WUS JUMLAH KK

Menimbang Memberi ASI Eksklusif

Ma

kan

an

eka

ra

gam

10

-19

th

20

-29

th

30

-39

th

40

-49

th

Jlh

se

luru

h K

K

Jlh

KK

di d

ata

Ad

a b

ayi

da

n b

alit

a

Diti

mb

an

g

Ba

yi <

6 b

ln

AS

I s

aja

Jum

lah

ba

yi 6

-12

bln

Ka

da

rzi

Tid

ak

Ka

da

rzi

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Me

ngg

un

aka

n g

ara

m

be

ryo

diu

m

Me

mb

erik

an

su

ple

me

n

Vit.

A /

Fe

(b

um

il, b

ufa

s, b

ayi

d

an

ba

lita

)

Jum

lah

Ke

ma

tian

WU

S

1

0 -

49

ta

hu

n

Ba

yi

6 -

12

bu

lan

Lu

lus

AS

I

Eks

klu

sif

Cianjur,……………………………2012

Petugas Promkes

( )

PETUNJUK PENGISIAN :

1 Kolom 1 = Beri nama Desa / Kelurahan

2 Kolom 2 = Tulis jumlah seluruh rumah tangga yang ada

3 Kolom 3 = Tulis jumlah rumah tangga yang di data

Kolom 4 = Isi dengan jumlah ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya

5 Kolom 5 = Isi dengan jumlah ibu pada kolom 4 yang melahirkan ditolong dokter/bidan/pendampingan bidan oleh paraji

6 Kolom 6 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan

7 Kolom 7 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan

8 Kolom 8 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan

9 Kolom 9 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum

kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.

10 Kolom 10 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan

11 Kolom 11 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir.

12 Kolom 12 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci,dan memasak) yang memenuhi syarat fisik

(tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng

yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah.

13 Kolom 13 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan sesudah

14 Kolom 14 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan

kotoran sebagai pembuangan akhir

15 Kolom 15 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk.

Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser,

wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon dan barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air .

16 Kolom 16 = Isi dengan jumlah anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.

17 Kolom 17 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam rumah

tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun)

18 Kolom 18 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya tidak merokok di dalam rumah setiap hari.

19

20

21 Kolom 21 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan.

22 Kolom 22 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir

23 Kolom 23 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan

24 Kolom 24 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan

25 Kolom 25 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan

26 Kolom 26 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum

kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.

27 Kolom 27 = Isi dengan jumlah keluarga termasuk balita umur 6-59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk, sayur dan buah setiap hari.

28 Kolom 28 = Isi dengan jumlah keluarga yang menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau

menggunakan iodina test atau parutan singkong ditambah cuka (apabila hasil test garam berwarna ungu gelap garam mengandung iodium).

buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan).

Kolom 19 = Isi dengan jumlah rumah tangga sehat

Kolom 20 = Isi dengan jumlah rumah tangga tidak sehat

29 Kolom 29 = Isi dengan jumlah keluarga yang ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe dan atau vitamin A)

30

31

32 Kolom 32 = Isi dengan jumlah WUS (10-19 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan

33 Kolom 33 = Isi dengan jumlah WUS (20-29 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan

34 Kolom 34 = Isi dengan jumlah WUS (30-39 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan

35 Kolom 35 = Isi dengan jumlah WUS (40-49 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan

36 Kolom 36 = Isi dengan jumlah seluruh kematian WUS (10 - 49 Tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan

37 Kolom 37 = Isi dengan jumlah seluruh kepala keluarga yang ada

38 Kolom 38 = Isi dengan jumlah kepala keluarga yang di data

39 % Linakes = jumlah kolom 5 dibagi jumlah kolom 4 dikali 100 %

40 % Bayi umur < 6 bulan yang mendapat ASI saja = jumlah kolom 7 dibagi jumlah kolom 6 dikali 100 % , jumlah kolom 24 dibagi jumlah kolom 23 dikali 100 %

41 % ASI Ekslusif = jumlah bayi lulus ASI Ekslusif dibagi jumlah seluruh bayi berumur 6 - 12 bulan dikali 100 % (jumlah kolom 9 dibagi jumlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 dibagi jumlah kolom 25 dikali 100 %)

42 % menimbang = jumlah kolom 11 dibagi jumlah kolom 10 dikali 100 %, jumlah kolom 22 dibagi umlah kolom 21 dikali 100 %

43 % kolom 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 27, 28, 29 = jumlah masing-masing kolom tersebut dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %

44 % Rumah Tangga Sehat = jumlah kolom 19 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %

45 % Rumah Tangga Tidak Sehat = jumlah kolom 20 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %

46 % Kadarzi = jumlah kolom 30 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %

47 % Tidak Kadarzi = jumlah kolom 31 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %

48 % Kematian WUS pada masing kelompok umur (kolom 32, 33, 34, 35) = jumlah kematian pada masing-masing kolom 32, 33, 34, 35 dibagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 tahun (kolom 36) dikali 100 %

Kolom 30 = Isi dengan jumlah keluarga sadar gizi (kadarzi)

Kolom 31 = Isi dengan jumlah keluarga tidak sadar gizi (tidak kadarzi)

% ASI Ekslusif = jumlah bayi lulus ASI Ekslusif dibagi jumlah seluruh bayi berumur 6 - 12 bulan dikali 100 % (jumlah kolom 9 dibagi jumlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 dibagi jumlah kolom 25 dikali 100 %)

% Kematian WUS pada masing kelompok umur (kolom 32, 33, 34, 35) = jumlah kematian pada masing-masing kolom 32, 33, 34, 35 dibagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 tahun (kolom 36) dikali 100 %