Form Permintaan Data
4
FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN DATA PENELITIAN Laboratorium Manajemen Data Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI IDENTITAS PEMOHON Nama Pemohon : Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan NIP/ NPM : Institusi/ Kantor : Jenis Institusi/ Kantor (pilih salah satu) 1. Unit Kementrian Kesehatan 2. Perguruan Tinggi dalam negeri 3. Perguruan Tinggi luar negeri 4. Lembaga dalam negeri pemerintah 5. LSM/ Swasta/ Organisasi non pemerintah 6. Lembaga luar negeri 7. Lain-lain Alamat institusi/ kantor : No. Telp. Institusi/ Kantor : No. Ponsel : Alamat E-mail : Pendidikan Terakhir : Tujuan Penggunaan Data (pilih salah satu) : 1. Laporan DIII/ DIV/ S1 2. Skripsi 3. Tesis 4. Disertasi 5. Analisis lanjut 6. Artikel 7. Laporan program (pemerintah) 8. Laporan non pemerintah 9. Kajian 10. Analisis kebijakan 11. Pendidikan dokter spesialis 12. Lainnya Laboratorium Manajemen Data Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI. Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 10560 1
-
Upload
mukhlidahhanunsiregar -
Category
Documents
-
view
244 -
download
3
description
form litbangkes
Transcript of Form Permintaan Data
FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN DATA PENELITIAN
Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI
IDENTITAS PEMOHON
Nama Pemohon :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
NIP/ NPM :
Institusi/ Kantor :
Jenis Institusi/ Kantor(pilih salah satu)
1. Unit Kementrian Kesehatan2. Perguruan Tinggi dalam negeri3. Perguruan Tinggi luar negeri4. Lembaga dalam negeri pemerintah5. LSM/ Swasta/ Organisasi non pemerintah6. Lembaga luar negeri7. Lain-lain
Alamat institusi/ kantor :
No. Telp. Institusi/ Kantor :
No. Ponsel :
Alamat E-mail :
Pendidikan Terakhir :
Tujuan Penggunaan Data(pilih salah satu)
: 1. Laporan DIII/ DIV/ S12. Skripsi3. Tesis4. Disertasi5. Analisis lanjut6. Artikel
7. Laporan program (pemerintah)8. Laporan non pemerintah9. Kajian10. Analisis kebijakan11. Pendidikan dokter spesialis12. Lainnya ___________________
Jenis Permohonan : 1. Pembuatan set data2. Analisis tabel dasar3. Analisis model statistik
Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI.
Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 105601
OUTLINE PROPOSAL
Judul Penelitian/ Artikel :
Tema (pilih salah satu)
: 1. Gizi & Makanan2. Insektisida3. Kebijakan4. Penyakit5. Perilaku
6. Tanaman Obat7. Vektor & Reservoir8. Lingkungan9. Laboratorium10. Parasit
Tujuan Umum :
Tujuan Khusus :
Latar Belakang (singkat)
:
Kerangka Konsep :
Unit Analisis :
Jenis Analisis :
Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI.
Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 105602
DAFTAR PERMINTAAN VARIABEL
Sumber Data/ Nama Penelitian
Nama Variabel Keterangan Variabel
Dibuat di:Tanggal :
Pemohon
( _____________________ )
Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI.
Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 105603
Lampiran:1. Surat permohonan data (ditujukan kepada Kepala Badan Litbangkes)2. Proposal lengkap3. Surat keterangan/pengantar dari institusi
Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI.
Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 105604
