Form Pengkajian Profesi

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: 23E TANGGAL DIRAWAT:25 April 2015

I. IDENTITAS KLIENInisial : Tn. A (L/P) Tanggal Pengkajian : 27 April 2015Umur :28 tahun RM No. : 11227xxxAlamat : Jln Efendi Gang A RT/RW

07/01, Kepanjen Malang Pekerjaan :Multimedia Informan : Klien, keluarga dan status rekam medik klien

II. ALASAN MASUKData Primer : Klien mengatakan masih mendengar suara dan melihat bayangan.Data Sekunder : Keluarga mengatakan klien ingin kontrol lagi karena leher klien tegang dan agak kaku. Klien suka marah-marah tanpa sebab, dan bicara melantur. Data RM : Klien gelisah, marah-marah tanpa sebab, sulit tidur dan bicara melantur sejak 2 hari yang lalu.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKlien datang ke RSSA ruang 23E karena mengeluh lehernya tegang dan masih mendengar dan melihat sesuatu yang aneh, menurut keluarga 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien gelisah, marah-marah tanpa sebab, sulit tidur dan bicara melantur, klien mengatakan bahwa dirinya sedang tertumpuk beban pekerjaan yakni servis komputer yang banyak dan terdeadline, keluarga klien mengatakan selama setahun tidak minum obat karena menganggap dirinya sudah sembuh dan kembali normal,sebelumnya klien pernah dirawat di ruang 23E RSSA sekitar 10 tahun yang lalu karena megamuk tanpa sebab yang jelas dan diberikan Stelazine 3x5 mg, THD 2x2 mg. Saat ini Klien ditempatkan di ruang Emergency dan mendapat terapi obat oral Stelazine 2x1 mg, dan THD 2x1 mg k/p.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan : Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan masuk RSSA ruang 23 sekitar 10 tahun yang lalu karena sering mengamuk.

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak BerhasilKlien sempat berhenti minum obat selama setahun karena menganggap dirinya sudah sembuh dan kembali normal dan sekarang halusinasi kambuh lagi.

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan :klien tidak pernah mengalami penyakit fisik, tetapi klien pernah mengalami pengalaman masa lau yang tidak menyenangkan, 10 tahun yang lalu klien pernah di siksa oleh temannya dan putus

RIWAYAT PSIKOSOSIALPelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia

1. Aniaya fisik2. Aniaya seksual3. Penolakan4. Kekerasan dalam keluarga5. Tindakan kriminal

Jelaskan :Usia 18 tahun saat klien berada dikelas 2 STM dihajar oleh teman-temannya sampai babak belur karena klien menolak untuk meminum minuman keras, setelah dihajar klien di ancam oleh temannya dengan pisau dileher klien jika klien mencoba menceritakan kejadian ini ke ornag lain.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):Klien pernah di hajar oleh teman-temannya saat kelas 2 STM.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidakHubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : penampilan terlihat rapiMasalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kesadaran Kwantitatif/ penurunan kesadaran]

compos mentis apatis/ sedasi somnolensia sopor subkoma koma

Kwalitatif tidak berubah berubah meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________ hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan :GCS 4-5-6Relasi : tatapan mata klien kurang fokus terhadap lawan bicara, saat berkomunikasipun tidak nyambung, bicara melantur.Limitasi :

3. Disorientasi waktu tempat orang

Jelaskan : klien mengalami disorientasi waktu. Klien tidak tahu sekarang hari dan tanggal berapa.

Masalah keperawatan :

4. Aktivitas Motorik/ PsikomotorKelambatan:

hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonikkatalepsi flexibilitas serea

Peningkatan: hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik TIK grimase tremor gagap stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia command automatism atomatisma nagativisme reaksi

konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan5. Afek/ Emosi

adequat tumpul dangkal/ datar labil inadequat anhedonia marasa kesepian eforia ambivalen apati marah depresif/ sedih

cemas: ringan sedang berat panikJelaskan :___________________________________________________________________Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

6. Persepsi halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi pendengaran penglihatan perabaan

pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan :___________________________________________________________________Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

7. Proses PikirArus Pikir

koheren inkoheren asosiasi longgar fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi tangansial sirkumstansiality logorea neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..


Isi Pikir obsesif ekstasi fantasibunuhdiri ideas of reference pikiranmagis alienasi isolaso sosial rendah diri preokupasi pesimisme fobia sebutkan......................... waham: sebutkan jenisnya

agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir kejaran dosa


Bentuk Pikir realistik nonrealistik autistik dereistik

Jelaskan :___________________________________________________________________

8. Memori gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan......................... paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................ hipermnesia, sebutkan ...................................................................


9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana


10.Kemampuan Penilaian gangguan ringan gangguan bermakna


11.Daya Tilik Diri/ Insight mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya


12.Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung kontak mata kurang defensif curiga


VI. FISIK1. Keadaan umum : Cukup 2. Tanda vital: TD:___________ N:___________ S:_____________ P:_______3. UKur: TB:___________BB:__________ turun naik4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................

_________________________________________________________________________________5. Pemeriksaan fisik:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Jelaskan :__________________________________________________________________________Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)1. Konsep Diri

a. Citra tubuh :___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

b. Identitas :___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

c. Peran :___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

d. Ideal diri :___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

e. Harga diri :___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

2. Genogram

3. Hubungan Sosiala. Hubungan terdekat :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

4. Spiritual dan kulturala. Nilai dan keyakinan

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Kegiatan ibadah____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan:_______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama: ______________________ s/d _________________________ Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________ Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6. Pengginaan obat Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatanPerawatan Lanjutan Ya TidakSistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumahMempersiapkan makanan Ya TidakMenjaga kerapihan rumah Ya TidakMencuci pakaian Ya TidakPengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumahBelanja Ya TidakTransportasi Ya TidakLain-lain Ya TidakJelaskan :___________________________________________________________________Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPINGAdatif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum Alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar Olah raga Mencederai diri Lainnya ...................... Lainnya ......................


X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan ekonomi, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, uraikan ______________________________________________________________________________


XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presiptasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya _______________________________________________________________________


XII. ASPEK MEDIKDiagnosa medik: _________________________________________________________________

Terapi medik : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN____________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _____________________________

XIV. ANALISA DATA

No DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________Mahasiswa

______________________________


DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(Berdasarkan prioritas)

Ruang :Nama Pasien :No. Register :

No. Dx

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN


IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _____________________ RM No. : _________________

NODx

Tanggal & Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

Form Pengkajian Profesi

Documents

Transcript of Form Pengkajian Profesi