Form Pendaftaran KKN Tim 1 2015
-
Upload
naufal-rabbani-priyandianto-at -
Category
Documents
-
view
21 -
download
2
description
Transcript of Form Pendaftaran KKN Tim 1 2015
NOMOR PENDAFTARAN:Diisi oleh petugas
FORM PENDAFTARAN KKN TIM I TAHUN 2015LPPM UNDIP
DATA PRIBADI :
NAMA LENGKAP:Vina Indah AprianiNIM
:21040111120009TEMPAT/TGL LAHIR:Lampahan/ 29 April 1993FAKULTAS:TeknikJURUSAN / PRODI:Perencanaan Wilayah dan KotaNOMOR TELP & HP:...................................... HP : 085260302193ALAMAT
:Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, AcehPENYAKIT YANG
PERNAH DIDERITA:AsmaDATA ORANG TUA :
NAMA LENGKAP:MarsiahALAMAT
:Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, AcehNOMOR TELP/ HP:085260536333KONTAK PERSON URGENT :
NAMA LENGKAP:MarsiahALAMAT
:Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, AcehNOMOR TELP/ HP:085260536333STATUS HUBUNGAN:Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*)
Semarang, 3 November 2014Pas Photo Warna4 x 6
(Vina Indah Apriani)*) coret yag tidak perlu