Form Pendaftaran Doktor Pascasarjana Universitas Airlangga Surabaya
-
Upload
pandupandawa -
Category
Documents
-
view
1.957 -
download
4
Transcript of Form Pendaftaran Doktor Pascasarjana Universitas Airlangga Surabaya
Nama : ___________________________________________
Nomor Peserta* :___________________________________________
Program Studi : ___________________________________________
_________________*) Diisi Petugas
Formulir Pendaftaran
PENDIDIKAN DOKTOR
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS AIRLANGGA
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
Halaman 1 dari 11 halaman
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
TATACARA PENDAFTARAN
Bacalah informasi di bawah ini sebelum anda mengisi formulir.
1. Formulir pendaftaran harus diisi benar dan lengkap.
2. Sertakan 2 (dua) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan magister (S2), yang telah disahkan oleh pihak berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.
3. Sertakan 2 (dua) lembar transkrip akademik pendidikan magister (S2) yang disahkan. Bagi lulusan PTS harus menyertakan hasil Ujian Negara (stempel Kopertis).
4. Sertakan 2 (dua) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan sarjana (S1), yang telah disahkan oleh pihak berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.
5. Sertakan 2 (dua) lembar transkrip akademik pendidikan sarjana (S1) yang disahkan. Bagi lulusan PTS harus menyertakan hasil Ujian Negara (stempel Kopertis).
6. Fotokopi karya ilmiah yang dihasilkan selama 5 tahun terakhir (terutama yang berhubungan dengan bidang ilmu yang sedang/akan dikembangkan).
7. Rekomendasi dari dua orang yang pernah membimbing dalam studi dan atau atasan yang bersifat rahasia, bisa dikirim langsung maupun melalui perantara calon mahasiswa pada sampul tertutup.
8. Pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh tim dokter yang ditunjuk (setelah lulus seleksi di Program Pascasarjana Universitas Airlangga). Biaya dibebankan kepada calon mahasiswa.
9. Bagi yang mengajukan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPs) dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi harus melengkapi:a. Pernyataan sebagai dosen tetap dan mempunyai NIP Yayasan pada
PTS/PTN yang bersangkutan.b. Mempunyai angka kredit jabatan akademik dosen minimal Asisten Ahli
100.
10.Bagi Pelamar dari Depkes harus memperoleh izin dari Kepala Pusdiknakes Depkes Republik Indonesia.
11.Melampirkan surat jaminan pembiayaan pendidikan bagi mereka yang mendapat bantuan pembiayaan dari sponsor.
12.Melampirkan 1 lembar salinan tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran.
13.Biaya pendaftaran sebesar Rp1.000.000,- diserahkan saat pengembalian formulir pendaftaran ini di Kantor Pusat Penerimaan Mahasiwa baru Universitas Airlangga Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya, sesuai jadwal.
14.Mengisi surat pernyataan yang telah di tentukan oleh Program Pascasarjana Universitas Airlangga (setelah lulus seleksi).
Kantor Pusat PMB Unair: Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya Telp/fax. 031-5048654 Email: [email protected]
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
Halaman 1 dari 11 halaman
Catatan:Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARANCALON MAHASISWA BARU
PENDIDIKAN DOKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGATAHUN AKADEMIK ______/______
Nama lengkap dengan gelar___________________________________________________:
Alamat surat menyurat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
NIP/NRP/NIK (bila ada) : _____________________________________________________
Karpeg (bila ada) : _____________________________________________________
Usia : _____________________________________________________
Bidang ilmu yang diminati : ____________________________________________________
___________________________________________________
KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)
Berkas-berkas Sudah Belum
a. Rencana pembiayaan
b. Pernyataan Bebas Tugas dari Atasan
c. Angka kredit jabatan akademik min. Asisten Ahli 100
d. Surat Rekomendasi Akademik
e. Foto
f. Ijazah S1 & S2 yang telah disahkan
g. Transkrip akademik S1 & S2 yang telah disahkan
h. Hasil karya ilmiah 5 tahun terakhir
i. Kuitansi biaya pendaftaran dari bank
j. Surat Kelakuan Baik dari Kepolisian
k. Surat Jaminan Pembiayaan
JUDUL RENCANA PENELITIAN
Halaman 2 dari 11 halaman
FORM S3-1
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FORMULIR PENDAFTARANPENDIDIKAN DOKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir :___________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
NIP/NRP/NIK : ____________________________________________________
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Doktor tahun
________/________
pada program studi : _______________________________________________________
dengan minat studi : _______________________________________________________
_____________, __________________
________________________________(nama & tanda tangan)
PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG(bagi calon yang sudah bekerja)
Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Bila
permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk
belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas
akademik, administratif, dan rutin.
_____________, __________________
________________________________(nama & tanda tangan)
Halaman 3 dari 11 halaman
FORM S3-2
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
Halaman 4 dari 11 halaman
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar :_______________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________
3. Jenis kelamin : ________________________________________________
4. Agama/Kepercayaan : ________________________________________________
5. Status perkawinan : ________________________________________________
6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos : ________________________________________________
b. Telpon/fax/hp/e-mail : ________________________________________________
c. Kelurahan/desa : ________________________________________________
d. Kecamatan : ________________________________________________
e. Kabupaten/kota : ________________________________________________
f. Provinsi : ________________________________________________
7. Pekerjaan/jabatan : ________________________________________________
8. Instansi : ________________________________________________
9. NIP/NIK (jika ada) : ________________________________________________
10.Karpeg (jika ada) : ________________________________________________
11.Pangkat dan golongan ruang_______________________________________________:
12.Alamat Instansi
a. Jalan, kota, provinsi : ________________________________________________
________________________________________________
b. Telepon/fax : ________________________________________________
c. E-mail : ________________________________________________
II. PENDIDIKANHalaman 5 dari 11 halaman
pas foto3 x 4 cm
FORM S3-3
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO.JENJANG
PENDIDIKANNAMA
INSTITUSIBIDANGSTUDI
TAHUN MASUKDAN
TAHUN LULUSKOTA
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4Perguruan tinggi
a. Diploma
b. Sarjana
c. Profesi
d. SP-1/S2
5 S3
2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (5 tahun
terakhir)
NO.NAMA
KURSUS/PELATIHAN
LAMA(BLN/TAHUN)
TANDA LULUS/
SURAT KET./TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1
2
3
4
5
Halaman 6 dari 11 halaman
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
III. KEGIATAN ILMIAH
1. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain yang pernah diikuti lima tahun terakhir yang terpenting dan lampirkan fotokopi sebagai bukti.
NO. NAMA PERANBLN/TAHUN
PENYELENGGA-RAAN
INSTANSI PENYELENGGAR
ATEMPAT
2. Maksimum 5 (lima) karya ilmiah yang terpenting dalam lima tahun terakhir. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. Bila perlu ditambah lampiran._____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Satu karya ilmiah lebih dari lima tahun yang lalu (dilampirkan). Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan._____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Halaman 7 dari 11 halaman
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
4. Pengalaman mengajar yang disahkan atasan yang berwenang
NO. MATA AJARAN
PADA FAKULTAS/ UNIVERSITAS TAHUN AKADEMIK
a.b.c.
IV. KELENGKAPAN LAIN
1. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
BPPs (ditambah pengisian formulir BPPs)
Bila tidak diterima BPPs, saya bersedia biaya sendiri
Instansi asal calon Pelamar_________________________________________:
Lain-lain :___________________________________________________________
2. Pernahkah Saudara melamar pada program pascasarjana sebelum ini?
Pernah, pada tahun _________________________________________________
pada Program Studi_________________________________________________
di Universitas__________________________________________________
Belum
V. RENCANA PENELITIAN (harus dilampirkan)
Kerangka usulan penelitian ditulis secara singkat dan jelas dengan bobot setara untuk program pendidikan doktor. Maksimal terdiri dari 10 halaman, meliputi:
1. Judul2. Pendahuluan (latar belakang, rumusan masalah, tujuan dan manfaat
penelitian)3. Tinjauan kepustakaan4. Hipotesis (bila ada)5. Materi dan metode penelitian6. Daftar pustaka7. Rencana sumber biaya8. Calon penasehat akademik (bila ada).
_____________, __________________
Halaman 8 dari 11 halaman
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
________________________________(nama & tanda tangan)
KUESIONER
1. Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Pascasarjana Universitas Airlangga._____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Sebutkan jumlah buku/buku teks dan tahun penerbitannya, yang Saudara miliki, yang berhubungan dengan bidang ilmu yang Saudara tekuni._____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Halaman 9 dari 11 halaman
FORM S3-4
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
3. Sebutkan makalah terakhir dari majalah internasional yang Saudara baca.
Judul : __________________________________________________________
Pengarang/penulis :_________________________________________________________
Nama majalah : __________________________________________________________
Tahun penerbitan : __________________________________________________________
Waktu membaca : __________________________________________________________
Isi singkat : __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
***
Halaman 10 dari 11 halaman
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
PEMBERI REKOMENDASI
Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/atau atasan
Saudara. Sebutkan 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara,
yang dapat dihubungi untuk memberikan rekomendasi bagi diri Saudara.
1. Nama lengkap : ________________________________________________
Pekerjaan/jabatan : ________________________________________________
Alamat lengkap : ________________________________________________
________________________________________________
No. Telepon/hp : ________________________________________________
Hubungan dengan Anda : ________________________________________________
2. Nama lengkap : ________________________________________________
Pekerjaan/jabatan : ________________________________________________
Alamat lengkap : ________________________________________________
________________________________________________
No. Telepon/hp : ________________________________________________
Hubungan dengan Anda : ________________________________________________
Halaman 11 dari 11 halaman
FORM S3-5
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar : ______________________________________________
2. Program Studi yang akan diikuti____________________________________________:
3. Telah mengenal Pelamar selama___________: tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
SANGAT
BAIK1 Kemampuannya untuk belajar di
Program Pascasarjana2 Prestasi akademik pada studi
sebelumnya3 Prediksi tentang prestasi akademik pada
studi yang akan diikutinya4 Prediksi tentang penyelesaian studinya
akan tepat waktu
5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa._____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ____________________________________________________
b. Jabatan saat ini : ____________________________________________________
c. Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
_____________, __________________Pemberi rekomendasi
________________________________(nama & tanda tangan)
Halaman 12 dari 11 halaman
FORM S3-
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar : ______________________________________________
2. Program Studi yang akan diikuti____________________________________________:
3. Telah mengenal Pelamar selama___________: tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
SANGAT
BAIK1 Kemampuannya untuk belajar di
Program Pascasarjana2 Prestasi akademik pada studi
sebelumnya3 Prediksi tentang prestasi akademik pada
studi yang akan diikutinya4 Prediksi tentang penyelesaian studinya
akan tepat waktu
5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa._____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ____________________________________________________
b. Jabatan saat ini : ____________________________________________________
c. Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
_____________, __________________Pemberi rekomendasi
________________________________Halaman 13 dari 11 halaman
FORM S3-
UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
(nama & tanda tangan)
Halaman 14 dari 11 halaman