Form Check List

RSUD KABUPATEN BADUNG

PENGKAJIAN RISIKOJATUH DEWASA(SKALA MORSE)

Nama

Tgl Lahir

No. RM

Ruangan

:

: L/P

:

:

Tgl Penilaian

Jam

Skor

Paraf / Nama terang

:

:

:

:

USIA

a. Kurang dari 60 tahun

b. Lebih dari 60 tahun

c. Lebih dari 80 tahun

(0)

(1)

(2)

RIWAYAT JATUH

a. Tidak pernah

b. Jatuh < 1 tahun

c. Jatuh < 1 bulan

d. Jatuh pada saat dirawat sekarang

(0)

(1)

(2)

(3)

MOBILITAS

a. Mandiri

b. Menggunakan alat bantu

berpindah

c. Koordinasi / keseimbangan buruk

d. Dibantu sebagian

e. Dibantu penuh

(0)

(1)

(2)

(3)

(4)

KETERANGAN

Risiko Rendah : 0-7

Risiko Tinggi : 8-13

Risiko Sangat Tinggi : ≥ 14

CATATAN

1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment).

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :

a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF

b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT

d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK

e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC

Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

DEFISIT SENSORIS

a. Kacamata bukan bifokal

b. Kacamata bifokal

c. Gangguan pendengaran

d. Kacamata multifokal

e. Katarak / glaukoma

f. Hampir tidak melihat/buta

(0)

(1)

(1)

(2)

(2)

(3)

KOGNISI

a. Orientasi baik

b. Kesulitan mengerti perintah

c. Gangguan memori

d. Kebingungan

e. Disorientasi

(0)

(2)

(2)

(3)

(3)

POLA BAB/BAK

a. Teratur

b. Inkontinensia urine/feses

c. Nokturia

d. Urgensi/ frekuensi

(0)

(1)

(2)

(3)

AKTIVITAS

a. Mandiri

b. ADL dibantu sebagian

c. ADL dibantu penuh

(0)

(2)

(3)

PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN

ALAT KESEHATAN

a. > 4 jenis pengobatan

b. Antihipertensi / hipoglikemik /

Antidrepesan

c. Sedatif / Psikotropika / Narkotika

d. Infus / epidural / spinal / dower

catheter / traksi

(1)

(2)

(2)

(2)

KOMORBIDITAS

a. Diabetes / penyakit jantung /

stroke / ISK

b. Gangguan saraf pusat/parkinson

c. Pasca bedah 0-24 jam

(2)

(2)

(3)

IMPLEMENTASI PASIEN DEWASADENGAN RISIKO JATUH

Resiko Rendah(Skor 0-7)

Resiko Tinggi(Skor 8-13)

Resiko Sangat Tinggi(Skor ≥ 14)

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.

3. Pastikan bel pasien terjangkau.4. Singkirkan barang yang

berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).

5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing.

6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).

7. Pastikan alas kaki tidak licin.8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam

jangkauan.9. Tempatkan meja pasien dengan

baik agar tidak menghalangi.10. Tempatkan pasien sesuai dengan

tinggi badannya.


2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.3. Pastikan bel pasien terjangkau.4. Singkirkan barang yang berbahaya

terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).






tinggi badannya.11. Pasang penanda risiko jatuh di luar

kamar.12. Minta agar pasien segera

memencet bel bila perlu bantuan.13. Awasi atau bantu sebagian

Aktivitas Daily Living pasien.14. Cepat menanggapi bel.15. Review kembali obat-obatan yang

berisiko.16. Beritahu pasien agar mobilisasi

secara bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum berdiri.


2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.

3. Pastikan bel pasien terjangkau.4. Singkirkan barang yang berbahaya

terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).






tinggi badannya.11. Pasang penanda risiko jatuh di

luar kamar.12. Minta agar pasien segera

memencet bel bila perlu bantuan.13. Awasi atau bantu sebagian

Aktivitas Daily Living pasien.14. Cepat menanggapi bel.15. Review kembali obat-obatan yang

berisiko.16. Beritahu pasien agar mobilisasi

secara bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum berdiri.

17. Kaji kebutuhan BAB/BAK secara teratur tiap 2-3 jam.

18. Kolaborasi dengan fisioterapi/case manager.

19. Bila memungkinakn pindahkan pasien dekat nurse station.

20. Kaji kebutuhan dengan menggunakan pagar tempat tidur.

21. Orientasikan ulang bila perlu.22. Observasi lebih ketat pada pasien

yang mendapatkan obat laxantia / diuretika.

23. Rendahkan sedikit posisi tempat tidur.


PENGKAJIAN RISIKOJATUH ANAK-ANAK

(SKALA HUMPTY DUMPTY)

Nama

Tgl Lahir

No. RM

Ruangan

:

: L/P

:

:

Tgl Penilaian

Jam

Skor

Paraf / Nama terang

:

:

:

:

USIA

a. Dibawah 3 tahun

b. 3-7 tahun

c. 7-13 tahun

d. >13 tahun

(4)

(3)

(2)

(1)

GANGGUAN KOGNITIF

a. Tidak sadar terhadap keterbatasan

b. Lupa keterbatasan

c. Mengetahui kemampuan diri

(3)

(2)

(1)

PENGGUNAAN OBAT

a. Bermacam-macam obat yang

digunakan : Obat sedatif (kecuali

pasien ICU yang menggunakan

sedasi dan paralis), Hipnotik,

Barbiturat, Fenotiazin,

Antidepresan, Laksans/ Diuretika,

Narkotika

b. Salah satu dari pengobatan di atas

c. Pengobatan lain

(3)

(2)

(1)

KETERANGAN

Risiko Rendah : 7-11

Risiko Tinggi : ≥ 12

CATATAN

1. Form pengkajian ini digunakan pada pasien berumur lebih dari 28 hari.

2. Pengkajian Awal Resiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolomIA (Initial Assessment).

3. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :




d. Setiap pergantian jaga (Every Shift) dengan kode : ES



JENIS KELAMIN

a. Laki-laki

b. Perempuan

(2)

(1)

FAKTOR LINGKUNGAN

a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat

bayi-anak

b. Pasien menggunakan alat bantu atau

box atau mebel

c. Pasien berada di tempat tidur

d. Diluar ruang rawat

(4)

(3)

(2)

(1)

DIAGNOSA

a. Kelainan Neurologi

b. Perubahan dalam oksigenasi

(masalah saluran nafas,

dehidrasi, anemis, anoreksia,

sinkop/sakit kepala, dll)

c. Kelainan psikis/perilaku

d. Diagnosis lain

(4)

(3)

(2)

(1)

RESPON TERHADAP OPERASI/OBAT

a. Dalam 24 jam

b. Dalam 48 jam riwayat jatuh

c. > 48 jam

(3)

(2)

(1)

IMPLEMENTASI PASIEN ANAK-ANAKDENGAN RISIKO JATUH

Resiko Rendah(Skor 7-11)

Resiko Tinggi(Skor ≥ 12)

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi

pencegahan resiko jatuh.3. Pastikan rem tempat tidur terkunci.4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi.5. Pastikan bel pasien terjangkau.6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada

malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap

menyala karena lingkungan masih asing.8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila

menggunakan).9. Pastikan alas kaki tidak licin.10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak

menghalangi.12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.13. Pastikan penanda lantai basah akibat muntahan atau

percikan air.14. Pasang penanda resiko jatuh di luar kamar / di brankard

/ di atas tempat tidur.

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi

pencegahan resiko jatuh.3. Pastikan rem tempat tidur terkunci.4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi.5. Pastikan bel pasien terjangkau.6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada

malam hari (kursi tambahan dan lain-lain).7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap



menghalangi.12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.13. Pastikan penanda lantai basah akibat muntahan atau

percikan air.14. Pasang penanda resiko jatuh di luar kamar/di brankard /

di atas tempat tidur.15. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel bila

perlu bantuan atau segera menghubungi petugas.16. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.17. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien.18. Review kembali obat-obatan yang berisiko.19. Beritahu pasien dan keluarga agar mobilisasi secara

bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri.20. Pastikan penanda lantai basah terpasang bila lantai

basah akibat muntahan atau percikan air.


PENGKAJIAN RISIKOJATUH PSIKIATRI

(SKALA EDMONSON)

Nama

Tgl Lahir

No. RM

Ruangan

:

: L/P

:

:

Tgl Penilaian

Jam

Skor

Paraf / Nama terang

:

:

:

:

USIAa. Kurang dari 50 tahunb. 50-70 tahunc. > 80 tahun

(8)(10)(26)

PENGOBATANa. Tanpa obat-obatanb. Obat-obatan jantungc. Obat-obat Psikotropika (termasuk

Benzodiazepine dan Antidrepesan)OR

d. Mendapat tambahan obat-obatan PRN (psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir

(10)(10)(8)

(12)

NUTRISIa. Mengkonsumsi sedikit

makanan atau minuman dalam 24 jam terakhir

b. Tidak ada kelainan dalam nafsu makan

(12)

(0)

KETERANGAN

Tidak Berisiko : < 90

Berisiko : ≥ 90

CATATAN

1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment).

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :




d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK



STATUS MENTALa. Kesadaran baik/orientasi baik

setiap saatb. Agitasi/Ansiestasc. Kadang-kadang bingungd. Bingung/Disorientasi

(-4)

(12)(13)(14)

DIAGNOSAa. Bipolar/gangguan Schizoaffectiveb. Penggunaan obat-obatan

terlarang/ketergantungan alkoholc. Gangguan depresi mayord. Dimensia/delirium

(10)(8)

(10)(12)

GANGGUAN POLA TIDURa. Tidak ada gangguan tidurb. Ada keluhan gangguan tidur

yang dilaporkan oleh pasien, keluarga atau petugas

(8)(12)

ELIMINASIa. Mandiri dan mampu mengontrol

BAB/BAKb. Dower Catheter/Colostomyc. Eliminasi dengan bantuand. Gangguan eliminasi

(Inkontinensia/Nokturia/ Frekwensi)

e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi

(8)

(12)(10)(12)

(12)

AMBULANS/KESEIMBANGANa. Mandiri/keseimbangan

baik/Immobilisasib. Dengan alat bantu (kursi roda, walker,

dll)c. Vertigo/kelemahand. Goyah/membutuhkan bantuan dan

menyadari kemampuane. Goyah tapi lupa keterbatasan

(7)

(8)

(10)(8)

(15)

RIWAYAT JATUHa. Tidak ada riwayat jatuhb. Ada riwayat jatuh dalam 3

bulan terakhir

(8)(12)

IMPLEMENTASI PASIEN PSIKIATRIDENGAN RISIKO JATUH

Tidak Berisiko(Skor < 90)

Berisiko(Skor ≥ 90)

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.3. Pastikan bel terjangkau.4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam

hari (kursi tambahan dan lain-lain).5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap



menghalangi.10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.3. Pastikan bel terjangkau.4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam

hari (kursi tambahan dan lain-lain).5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap



menghalangi.10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.11. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar/di brankard/di

atas tempat tidur.12. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu

bantuan atau segera menghubungi petugas.13. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.14. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien.15. Review kembali obat-obatan yangberisiko.16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk

perlahan-lahan sebelum berdiri.

Form Check List

Documents

Transcript of Form Check List