FORMULIR SSBM SOSMA IMM FTUI 2015

A. Data Pribadi

Nama : Triana Yusman

NPM : 1406533081

Angkatan/ Jurusan : 2014/Teknik Perkapalan

Alamat : Kost Putri Salkia, Kukusan Teknik

Nomor HP : 081947422180

B. Data Orang tua

Pekerjaan Ayah : Buruh/Tani

Penghasilan/Bulan : Rp. 3.000.000

Pekerjaan Ibu : Rumah Tangga

Penghasilan/Bulan : -

Jumlah Tanggungan : 2 orang

C. Lain – lain

Prestasi yang pernah dicapai : Juara 1 Cerdas Cermat Aksi-Reaksi se-Sumatera barat

Beasiswa yang pernah diterima : -

Beasiswa yang sedang di-apply : -

Beasiswa yang sedang diterima : Bidikmisi

Nomor Rekening : 5551-01-002896-53-8

Nama Bank : BRI Cabang : Sumani, Solok

SOSMA IMM FTUI 2015

D. Essai

Saya adalah salah satu penerima Bidikmisi 2014. Dari bidikmisi tersebut saya menerima tunjangan biaya untuk kehidupan sehari-hari sebesar Rp.600.000. Alasan saya membutuhkan beasiswa ini dikarenakan dana perbulan yang saya terima dari bidikmisi tidak mencukupi biaya kehidupan saya sehari-saharinya. Dalam satu bulan saya memerlukan biaya untuk makan kurang lebih Rp.1.000.000 dan utuk sewa kost Rp.600.000. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut, selain dari bidikmisi biasanya saya mendapat kiriman dari orang tua, namun jumlahnya tak menentu berhubung orang tua saya tidak berpenghasilan tetap.

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan, bahwa data yang saya lampirkan diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Depok, 09 Juni 2015

( Triana Yusman )

SOSMA IMM FTUI 2015