Forelæsning 9. semester

Sven Erik Nørholt

Kæbekirurgisk afd.

Aarhus Universitetshospital

Anatomi� Store spytkirtler

� Glandula parotis� Glandula submandibularis� Glandula sublingualis

� Små spytkirtler� Læbe, kind, gane, tonsiller, tunge� I alt 800-1000 i mundhulen

Anatomi� Spytkirtlers udvikling og sammensætning

� Begynder udvikling i fosterstadie ved nedvækst af epitel i underliggende mesenchym

� Sidst i fosterstadiet dannes acini omkring udførselskanaler� Serøse celler

� Mucøse celler

Glandula parotis� Største spytkirtel, overvejende serøs saliva

� Producerer ca. 25% af daglig spytmængde

� Superficielt og posteriort for m. masseter

� Gennemløbes af n.facialis

� Saliva udføres via ductus Stenoni (6 cm)

� Udtømmer sig ud for 1./2. molar i OK

� Innerveres af n.glossopharyngeus

Glandula submandibularis� Lige dele serøse og mucøse acini

� Producerer 70% af spyttet� Ligger i den submandibulære trekant mellem

mm.digastrici og mandibula� Bageste del strækker sig omkring m.mylohyoideus.

Fortsætter i ductus Whartoni, der udmunder bag incisiver

� Innerveres af n.facialis

Glandula sublingualis� Overvejende serøst spyt

� 3-4% af spytdannelsen

� Ligger over m.mylohyoideus

� 8-10 udførselskanaler (sv.t. plica sublingualis)

� Innerveres af n.facialis

Små spytkirtler� Meget lille spytsekretion

� Findes spredt i mundhulen� 800-1000 stk.

� Fugter og smører slimhinder

Saliva� 1000 – 1500 ml pr dag

� Holde slimhinder fugtige og glatte

� Muliggøre tygning

� Fordøjelsesenzymer

� Beskyttelse af tænder

� Bakterieforsvar

Xerostomi� Systemisk sygdom (fx Mb. Sjøgren)

� Strålebehandling

� Medicinsk behandling

� Spytkirtelsygdom

� Dårlig almen tilstand (underernæring, dehydrering)

Følger af xerostomi� Slimhindeforandringer

� Atrofi

� Smerter, dysæstesi

� Caries

� Smagsændringer

� Spise- og synkebesvær

Diagnostik� Anamnese og klinisk undersøgelse

� Røntgenundersøgelse� Spytsten på alm. optagelse

� Sialografi – kontrastundersøgelse

� CT scanning

� MR scanning

� Finnåls biopsi (tumor)

� Spytkirtelbiopsi (tumor, Sjøgren)

Sialografi af gld.submandibularis

Sjøgren syndrom

Parotitis chronica

Sialografi

Spytsten - sialolithiasis� Udfældning af kalksalte i udførselsgang� M:K ratio er 2:1� 30-50 år� Gld.submandibularis i 85%

� Mest calcium i saliva fra gld.submandibularis� Lang udførselskanal� 2 skarpe kurver på kanal� Lille åbning

� Sonde i ductus Whartoni

Spytsten� Symptomer ved obstruktion

� Ved måltider

� Hævelse, smerter

� Gradvis svind af hævelse efter stimulation

� Total obstruktion giver atrofi af kirtel

Spytsten - behandling� Fjernelse af sten

� Incision i mundbund

� Evt. skabe ny udmunding (sialodochoplastik)

� Stimulere spytsekretion postoperativt

� Fjernelse af kirtel ved kronisk infektion

Infektioner� Akut eller kronisk

� I submandibularis ofte pga obstruktion� Ændret væskebalance ved kronisk syge ptt

� Bakteriel infektion: ofte Staph aureus� Retrograd infektion� Hævelse, erytem, smerter, pus� Væskebalance, antibiotika, analgetika� Incision, drænage (evt fjerne kirtel)

� Pus fra ductus stenoni

Infektioner� Fåresyge – epidemisk parotitis

� Virusinfektion, 2-3 ugers inkubation

� 6-8 år (før MFR vaccine)

� Meningitis, pancreatitis, nephritis

� Sterilitet hos 20% af voksne mænd

Retentionscyster� Mucocele

� Ophobning af saliva under mucosa

� Årsag ofte traume

� Observation eller excision

� Ranula� Mucocele i gld.sublingualis

� Marsupialisation eller fjernelse af kirtel

� Ranula14 årig dreng

Sjøgrens syndrom� Primær Sjøgren

� Xerostomi� Keratoconjunctivitis sicca

� Sekundær Sjøgren� I forbindelse med bindevævssygdom (RA)

� 90% kvinder, 50 år� Ledsymptomer – øjensymptomer - xerostomi

Sjøgrens syndrom� Nedsat funktion af spytkirtler

� Alle involverede, parotis mest følsom� Lymfocytinfiltration erstatter kirtelvæv

� Diagnose� Sialometri� Biopsi af spytkirtler i læbe� Tårevæskemåling (Schirmers test)� Symptomatisk behandling, stimulere spytflow

Nekrotiserende sialometaplasi� Små kirtler i ganen

� Ikke-neoplastisk, inflammatorisk proces

� Store ulcerede områder� OBS carcinom

� Histologi giver diagnosen

� Heler spontant på 6-10 uger

Nekrotiserende sialometaplasi� Benign, selvbegrænsende inflammatorisk tilstand

� Ses primært som en ulceration af de små spytkirtler i ganen

� Heler af sig selv efter 3-12 uger uden behandling

Abrams et al. 1973

Brannon, 1991

Ætiologi� Overvejende enighed om at iskæmi af den

vaskulære blodtilførsel til spytkirtlerne er årsagen.

� Faktorer, der kan forårsage iskæmi, kan være: Direkte traume, lokalanalgesi i området, dårligt tilpassede proteser, alkohol misbrug, rygning, intubationsskade og kirurgiske indgreb ved associerede læsioner.

Imbery, 1996

Klinik� Ulceration i den hårde gane

� Kraterlignende

� Malignt udseende

� +/- smerter

� +/- anæstesi i området

Epidemiologi� Mænd: Kvinder, 3:1

� Alder: > 40 år

� Rygning, alkohol, dårligt tilpassede proteser, traume (lokalanalgesi), bulimi

Behandling� Biopsi for at verificere diagnosen

� Observation/ kontrol

� Afvent opheling

Differential diagnoser:� Mucoepidermoid carcinom

� Planocellulært carcinom

� Subakut sialometaplasi

Patient tilfælde

M/69 � Henvist fra egen tdl. 25.9.08 for defekt i ganen regio +6

� Tidligere: Diagnosticeret med hypertension maj 2008.

� Medicin:Hjertemagnyl 75 mg, Marevan efter skema, Digoxin 0.62 mg, Furix 40 mg

� Rygning: Tidl. 50 cigaretter dagligt/ 20 år, nu ca. 20 cigaretter dagligt

� Objektivt: Ingen væsentlige smerter

Kasuistik venligst udlånt af Lene

Helsted, Rigshospitalet

Diskussion af patienttilfælde� Alder og køn matcher

� Storryger

� Sandsynligvis forudgående traume, der kan have forårsaget iskæmi og nekrose i området

� Histologisk billede verificerer diagnosen

� Tilstanden heler uden yderligere behandling

Konklusion� NS er en benign tilstand, men med kliniske og

histologiske tegn, der kan ligne en malign tilstand.

� Henvisning til hospital (øre-næse-hals)

� Det er vigtigt at kende NS som differential diagnose ved en ulcereret forandring i ganen

� Biopsi skal foretages for verificering af diagnosen

� Følg patienten til klinisk opheling er sket, 3-12 uger

Tumorer i spytkirtler� Hyppigst i de store kirtler (80-85%)

� 85-90% i parotis

� 5-10% i submandibularis

� Meget sjældent i sublingualis

� Små spytkirtler 15-20%� Oftest i ganen

Benigne tumorer� Pleomorft adenom

� Parotis� Gane� Ductusepitel og myoepitel, bindevævskapsel� Ekscision – lille recidivfrekvens

� Warthins tumor� Oftest parotis, ekscision

� Monomorft adenom� Overlæbe eller parotis, ekscision

� Tumor i parotis

Maligne tumorer� Mucoepidermoid carcinom

� 10% af tumorer i parotis, 20% af små kirtler� Submucøs masse, evt smerter, ulceration� Ekscision, evt stråleterapi� Prognose afhænger af differentiering

� Polymorft low-grade adenocarcinom� Ofte i ganen

� Adenoidcystisk carcinom� Parotis eller gane

Slut for idag