Sarah Wilberg 2011

Bruk av respiratoriske hjelpemidler på intensiv – PEP og PEEP

Spesialfysioterapeut Sarah Wilberg

2011

Sarah Wilberg 2011

Pasientgruppene jeg forholder meg til i denne forelesning

•  Sykehus pasienter som ikke har alvorlige kroniske lungesykdommer

•  Selvpustende pasienter på Intensiv

•  Postoperative pasienter

•  Medisinske eller kirurgiske pasienter på post

•  Immobiliserte pasienter

Sarah Wilberg 2011

Innledning til debatt

Sarah Wilberg 2011

Positive Expiratory Pressure Betegner egentlig

FORHØYET ekspiratorisk trykk.

Tradisjonell metode: Ekspirasjon gjennom trang åpning

Ulike system, System 22 og PEPmaske er de vanligste

Sarah Wilberg 2011

Normal ventilasjon

Sarah Wilberg 2011

Egenventilasjon med PEP

Sarah Wilberg 2011

PEP

Trykket som oppstår er et resultat av flow og motstanden ”trykk = flow X motstand”

Motstanden er et produkt av diameteren og lengden på forsnevringen

Sarah Wilberg 2011

Trangere åpning… høyere motstand… høyere trykk.

Dersom flow øker… vil trykket stige.

Dersom flow minker… vil trykket falle.

Sarah Wilberg 2011

Tilpasning og dossering…

• Dosserer vi trykket eller motstanden ?

• Hvordan og hvorfor ?

Sarah Wilberg 2011

Hva ønsker vi å oppnå med PEP ? •  Sekretmobilisering? •  Økte tidalvolum? •  Økt diaphragmabruk og basal ventilasjon? •  Bedrede arbeidsforhold for diaphragma? •  Forhindre atelektaser? •  Åpne atelektaser? •  Lavere respirasjonsfrekvens? •  Oppheve evt obstruktivitet?

Sarah Wilberg 2011

Som vanlig innen fysioterapi…..

Forskningsresultater er ikke entydige…

Pasientenes respons varierer

Respons / effekt må evalueres hos den enkelte pasient

Sarah Wilberg 2011

Evaluering av PEP Hvordan?

•  Sekretevakuering,- når ? •  Observasjon evt palpasjon av respirasjonsbevegelser og

frekvens ?

•  Auskultasjon,- bedring av respirasjonslyder ? Oppheving av bronchial blåst?

•  O2-behov ? •  Rtg.thorax ?

Sarah Wilberg 2011

Variasjonsmulighetene

Fordel: Pasienten kan selv

variere trykket og derfor eget arbeidskrav

Ulempe: Ingen sikring av

dossering

Tiltaket vil variére i ulike stillinger, ulik grad av våkenhet, slitenhet og engasjement

Sarah Wilberg 2011

Er det ønskelig med ukontrollert variasjon

av fysio-tiltak?

Spiller det ingen rolle?

Kanskje ikke…! ?

Hvor nøye er vi egentlig ved tilpasning av

PEP?

Sarah Wilberg 2011

Slurver vi kanskje i vår tilpasning og vår evaluering fordi vi vet at vi slett ikke har kontroll over tiltaket?

I så fall,- hvorfor bruker vi PEP ?

Sarah Wilberg 2011

PEP, tran og frisk luft

?

Sarah Wilberg 2011

MEN…

Dersom man er grundig i sin tilpasning og evaluering, og konstaterer for eksempel at

Det var 10 cm H2O som hadde den ønskede effekt

Ja, så er det vel 10 cm H2O pasienten bør ha …?

Sarah Wilberg 2011

Min påstand:

• Det trykket som gir optimal respons under (og helst også etter) blåsingen er det trykket pasienten skal ha.

• Optimal respons vil være individuell og avhengig av hvilke ventilatoriske komponenter man vurderer at pasienten har størst nytte av.

Sarah Wilberg 2011

Mottrykk framfor motstand Sikrer konstant ekspiratorisk trykk,

”uavhengig” av pasientens ekspiratoriske flow.

Skapes med blåse-flaske /blow bottle eller PEEP-ventiler,”Threshold PEP”

Sarah Wilberg 2011

Flow dependant pressure devices Flow-resistor devices

Flow independant pressure devices Threshold resistor devices

Expiratory threshold valve Flow-independant threshold valve Flow-independant PEP

Blow bottle !

Sarah Wilberg 2011

Egenventilasjon med PEEPventil

Sarah Wilberg 2011

Blåse flaske

"  Blåse gjennom slange som står ned i vann. "  Vannstand over nedre slangeåpning tilsvarer

mottrykket "  Slangens indre diameter / lumen og lengde

må ikke skape motstand av betydning (tjukk nok og kort nok)

"  Vannbeholderens åpning må ikke skape motstand av betydning

Sarah Wilberg 2011

Blåse flaske

Uhygienisk?

Enkelt tilpasningsutstyr

Brukt i studier, da gjerne med 10 cm vann

Sarah Wilberg 2011

PEEPventiler

"  Fjær-belastet motstandsventil

"  Pasienten får ikke pustet ut uten å generere det trykket som skal til for å åpne ventilen

"  Noen modeller gir fast motstand, andre kan justeres

Sarah Wilberg 2011

PEP eller PEEP? Et definisjons spørsmål

Positivt ende-ekspiratorisk trykk…

Er ende-ekspiratorisk pause en del av ekspiriet?

Tradisjonelt: PEEP bor i maskinene

Sarah Wilberg 2011

Eller EPAP ?

Technical Aspects of Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) Kacmarek et al Respiratory Care 1982 Vol 27 No 12 1478-1489 (Bruk av PEEP/PEP siden 1912)

Men EPAP brukes også om PEPmaske (Christensen et al 1992) og ved BIPAP..

Sarah Wilberg 2011

Threshold PEP fra Respironics

Sarah Wilberg 2011

I virkeligheten ikke helt jevnt trykk

Sehlin et al 2007 Blåseflaske med 10 cm vann 11,9 – 11,7– 9,6 cm H2O (mean). 0,4 sek før ekspiratorisk flow

Physiological Responses to Positive Expiratory Pressure Breathing: A Comparison of the PEP Bottle and the PEP mask Sehlin et al Respiratory Care August 2007 Vol 52 No 8 1000-1005

Sarah Wilberg 2011

Egenventilasjon med PEEPventil

Sarah Wilberg 2011

Flow independant?

Blåser man hardt nok, vil det alltid bli motstand. Graden variérer.

  Flow-dependant properties of positive expiratory pressure devices Christensen E.F. et al

Monaldi Arch. for Chest Disease 1995, 50, 150-153

  Flow resistance of expiratory positive-pressure valve systems Banner et al

Chest 1986, 90: 212-217

Sarah Wilberg 2011

Fordel: Sikring av valgt

ekspiratorisk trykk under egentrening.

Pasienten kan instrueres i å slappe av og bruke så lite krefter som mulig.

Effekt av valgt trykk kan evalueres klinisk ved neste konsultasjon

Ulempe: Pasienten kan ikke uten

videre selv variere trykket og eget arbeidskrav

Sarah Wilberg 2011

Noen studier: Westerdahl et al J Rehab Med 2001 Vol 33: 79-84 Sammenliknet blåseflaske, IR-PEP og dype inspirasjoner etter CABG.

Ingen signifikante forskjeller.

Westerdahl et al Scand Cardiovasc J 2003 Vol 37: 363-367 Sammenliknet umiddelbar respons på dype pust med blåseflaske, IR-PEP

og alene 2. PO dag. Ingen forskjell

Westerdahl et al Chest 2005 Vol 128: 3482-3488 Sammenliknet blåseflaske med ingen pusteøvelser, 4 dager etter CABG.

Mindre atelektaser og bedre lungefunksjon

Sarah Wilberg 2011

Iverson et al The Annals of Thoracic Surgery 1978 Vol 25: 197-200 Sammenliknet blåseflaske, IPPB og incentive spirometri etter hjertekirurgi .

Signifikant færre respiratoriske komplikasjoner med blåseflaske

Campbell et al Physiotherapy 1986 72: 498-500 Sammenliknet lungefysio uten PEP og lungefysio med blåseflaske etter

abdominal kirurgi. Ingen forskjell mellom gruppene men signifikant færre røykere fikk respiratoriske komplikasjoner med blåseflaske

Men hvor er studiene som sammenlikner effekt av blåseflaske /PEEPventil og PEP??

Sarah Wilberg 2011

Ulik problemstilling ⇓

Ulikt verktøy/hjelpemiddel??

Sarah Wilberg 2011

For å øke FRC underveis Både med PEP eller PEEPventiler trenger

man nok enten

Maske eller

neseklype og inspiratorisk enveisventil

Sarah Wilberg 2011

PEEP ventiler

”Threshold PEP” fra Respironics Kr 98,- + mva Føres av Nigaard Pharma AS, tlf 67 98 01 90

”PEEP valve for CPAP application” fra Armstrong Medical

Kr 64,80 inkl mva (Helse Sør-Øst) Føres av Ecomed, tlf 67 13 70 00