Foramen Oval patente e ACV criptogenico
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Sessão clínica cardiología29/10/13.
Anamnese:
Feminina de 54 anos, branca, divorciada, dona de casa, natural de Sao Paulo.
QP: ingresa na urgencia do HUAP com dor toraxica opresiva, de irradiacao ao braco esquerdo, de aparicão em repouso de mais de 1 hora de evolução no momento do ingreso, asociado a dispneia, alem disso relata dormencia em MIE com o mesmo tempo de duração.
Anamnese:
APP: HAS em tratamento com atenolol 50mg/dia, HCTZ
50 mg/dia, enalapril 10 mg/dia, sutrate 10 mg/dia. DM em tratamento com metformina 850 mg/dia. hipotiroidismo em tratamento com levotiroxina
175mcg/dia. Outros medicamentos: warfarina 3,75mg/dia,
Sinvastatina 40 mg/dia. AVC em 2006, 2008, 2010 e janeiro de 2013, com
secuelas motrices. IAM em 4 ocasaoes, ultimo em 2010, nenhumo
com estrategia de reperfusao.
Anamnese:
APP (cont): Foramem oval patente (diagnosticado por eco TT e
Cateterismo em 2009. Hiperaldosteronismo??? Quirurgicos: Tiroidectomia total por Ca de tiroides 2009. Histerectomia por ca de cervix ha 10 anos por neo. Traumaticos: TEC com hemorragia intracraneal no esp. 2004. AGO: G1P1. H. Social: nega etilismo, tabalhismo. Familiares: Mae com AVC hemorragico aos 60 anos. Filha com AVC hemorragico aos 20 anos.
Examem fisico:
Bom estado geral, lucida, acianotica, normocorada. SINAIS VITAIS: PA 130X80 mmHg FC:64 bpm FR: 20 irpm
ACV: RCR ,2T,BNF, sem sopros ou es.
AR: MVA sem estertores .
ABD: peristáltico, timpânico, indolor.
MMII: sem edemas. Panturrilhas livres.
Neurologico: plejia MIE, paresia MID; MSD, cognitivo sem alteracoes, pares craniais normais.
Exames:
ECG de ingreso
Exames:ECG control enfermaria
Exames:09/10/13 11/10/13 14/10/13 18/10/13 19/10/13 24/10/13
HB 13g/dl 13g/dl
Plat: 202000 243000
Wb: 7300 9100xmm3
glicosa 123mg/dl
CK total 36u/l 38u/l 37u/l
CK-MB 17u/l 19/u/l 16 u/l
troponina <0.20ng/l
<0.20ng/ml
<0.20ng/ml
<0.20ng/ml
mioglobin
14ng/ml 13,5ng/ml
16.1ng/ml
creatinina
0,7mg/dl 0,73mg/dl
Na 142meq/l
K 4,1meq/l
Ca 8,2mg/dl
TP 17 seg 15 seg
INR 1,37 1.07
exames:
Ecocardiogramas: 29/07/2007: disfuncion diastolica moderada VI,
incompetencia mitral minima. 2008, fistula coronaria-atrio direito. 2009, flujo continuo turbulento da veia inominada,
veia cava superior e de atrio direito, com vel de fluxo de 2,10 m/seg, gradiente de 19mm/hg, sugiriendo fistula coronaria a veia inmoninada, image sugestiva de drenaje anomalo de veia pulmonar no AD. HTP moderada.
Junio 2010: septo interatrial e interventricular integros. Presenca de fluxo discreto de aorta a camara atrial direita. Sem repercusao hemodinamica.
Doppler carotideo e vertebral: sem alteracoes.
Exames:
Holter 24 hs, fev 22, do 2008. Ritmo sinusal regular, Taquicardia atrial paroxistica nao
sustentada. Sem FA, nem arritmias ventriculares.
Exames:
Catetrismo enero 22 del 2009: Coronaria direita dominante, sem
lessao. Coronaria esquerda sem oclusao
significativa. VE com volumes normais. Nao se evidencia fistula aorto-atrial. Angiografia de veia pulmonar
amostra CIA, tipo FOP com leve repercusao hemodinamica.
exames:
Resonancia magnetica 05/06/2010:
Observase pequenho foco arredondado com hipersinal em T2 e FLAIR, na substncia branca subcortical frontal adjacente ao corno anterior do ventriculo lateral esquerdo (insulto isquemico)
Evolução:
19/10/13: episodio de dor toraxica atipica, sem elevacao de biomarcadores nem mudancas no ECG.
Avaliacao por psiquiatria , descartando alteracao mental.
Avaliacao por Neurologia , sem confirmacao de AVE, solicitam nova RMN de cerebro e medula espinal.
Evolução:Prescripcao enfermaria:
Dieta oral
Puran T4, 175mg vo em jejun.
AAS, 100 mg vo no almoco
Sinvastatina 40 mg vo na noite.
Atenolol 25mg VO x dia
Omeprazol 20 mg VO jejun.
Marevan 5 mg vo as 18 hs.
Rivotril 05 gotas as 22 hs.
Insulina, esquema movil.
Paracetamol 750 VO SOS ate &7&hs.
HGT – sinais vitais
AVC criptogenico:
O AVE criptogenico se define como aquele evento isquemico transitorio ou mantido, com origen etiologico desconhecido ou incerto.
Tratamento:
Anticoagulacao oral:
Este estudo com 278 ptes, amostrou uma recurrencia de IS de 4,2 % por ano.
Anticoagulacao oral: 3,1% por ano antiagregacao: 6,8% por ano.
Tratamento:
Fechamento endovascular
Tratamento:
Complicacoes:
Complicacoes do acceso vascular (menos 1%)
Arritmias (1-5%) Aeroembolismo (menos 1%). Derrame pericardico por lessao de
parede atrial (menos de 1%) Embolizacao do dispositivo (1-2%)
Complicacoes:
Niste caso se observa ausencia do dipositivo no septo interatrial e localizacao na arteria pulmonar (a), angiografia demostrou ubicacao e permeabilidade (b), tentose tirar com dispositivo de forceps sem suceso
Conclussoes:
Pendente um RCT comparando aspirina, anticoagulantes e fechamento de PFO .
• PFO so : risco anual 0.6% -->aspirina • PFO+ASA: risco anual 4%--
>fechamento de PFO vs AO • PFO so e AVC criptogenico Recurrente
(verdadeiro) --> fechamentoPFO vs. AO • PFO + DVT: fechamento de PFO vs. AO
Para nao esquecer:
AVC criptogenico é o diagnostico mais dificil.
Considerar FOP e ASA como potencial causa so se descartou outras possibilidades mais probaveis.
A eficacia de fechamento de PFO neste contexto ainda e controversial.