Élettani terhesség, a magzati fejlődés, genitalis és extragenitalis változások
Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis
description
Transcript of Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis
![Page 1: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/1.jpg)
Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis
Boda ZoltánDEOEC, Belgyógyászati Intézet, II.
Belklinika, Haemostasis Tanszék
![Page 2: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/2.jpg)
A vénás thromboembolia legfontosabb rizikófaktorai
vénás thromboembolia az anamnesisben,tartósan immobilis állapot,cerebrovascularis történés,congestív szívelégtelenség,malignus betegség,csípőcsont-, femur- vagy tibia fractura, kontraceptív szerek, terhesség, szülést követő hat hét, ösztrogénterápia menopausában, sebészeti beavatkozás (30 percnél hosszabb), gyulladásos bélbetegség súlyos formái, antifoszfolipid szindróma,
familiáris thrombophilia.
![Page 3: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/4.jpg)
Néhány statisztikai adat kontraceptív szert szedőkben
• Több száz millió nő használja• A 20-24 évesek között 2-6 halálozás vénás
thromboembolia miatt /1 millió lakos/év• Menopausában 100-200 cardiovascularis
halálozás /1 millió lakos/év
![Page 5: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/5.jpg)
Az orális kontraceptív szer által indukált vénás thromboembolia mechanizmusa
(szerzett thrombophilia)
• Prokoaguláns hatás (FII-, FVII, FVIII:C, vWF, FIX, FX, FXIII szintje emelkedik),
• Csökken az antikoaguláns hatás (szerzett APC resistentia, csökkent AT és PS szint),
• Változás a fibrinolysisben (TAFI=„thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor” szintje emelkedik).
![Page 6: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/6.jpg)
A szerzett prothrombotikus tényezők prevalenciája és a relatív thrombosis rizikóSzerzett prothrombotikus Előfordulás a Thrombosis-rizikó tényezők populációban (x-os)
(%)
Orális kontraceptív 5 4
Hormonpótló kezelés ? 3.5
Terhesség 2 6
Thrombosis az anamnesisben 2 8
Műtét vagy trauma 4 7
Foszfolipid ellenes antitest ? ?
![Page 7: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/7.jpg)
Orális kontraceptív szerek és vénás thrombosis
• Első generációs szerek: sok az oestrogen.• Második generációs szerek: kevesebb
oestrogen, norgestrel vagy levonorgestrel a progesteron (talán ez a legjobb)
• Harmadik generációs szerek: desogestrel vagy gestodene a progesteron – a thrombosis-rizikó ismét nő!
![Page 8: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/8.jpg)
Orális kontraceptív szerek és vénás thrombosis
• VTE gyakorisága: kontraceptív szert nem szedő fiatal nők: < 1/10.000,
• kontraceptívet használók: 2-3/10.000, • a leggyakoribb a kezelés első évében: 12/10.000• Rizikó gyakorisága FV-Leiden• 1. generációs szerek: 6-8x-os 50x-s• 2. generációs szerek: 4x-es 20-30x-os• 3. generációs szerek: 6-8x-os 50x-es
![Page 9: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/9.jpg)
Orális kontraceptívek és artériás thrombosisok (atherothrombosis)
WHO-adatok szerint:– AMI – 5x-ös rizikó növekedés– Stroke – 3x-os rizikó növekedés– PAD – 4x-es rizikó növekedés (RATIO=„Risk of
Arterial Thrombosis In relation to Oral contraceptives”)
A tanulmányok eredményei ellentmondásosak a harmadik generációs progesteront illetően (MICA-, RATIO tanulmány).
Familiaris thrombophilia (FV-Leiden vagy FIIG20210A) nem növeli az artériás thrombosisok valószínűségét (kivétel: fiatal, dohányos nők).
![Page 10: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/10.jpg)
Artériás thrombosis és thrombophilia
• FV-Leiden – fiatal, dohányos nők esetében az AMI veszélye 2.5x-s; stroke vonatkozásában nem szignifikáns; cerebralis vénás thrombosis 3-4x gyakoribb.
• FII-G20210A – fiatal nőkben az AMI veszélye növekedett, a stroke-é nem
fokozott, a cerebralis vénás thrombosis gyakoribb.
![Page 11: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/11.jpg)
Hormon substitutio postmenopausában és vénás thromboembolia
HERS-tanulmány (Herrington et al., 2002)FV-Leiden Hormon subs. RR
- - 1.0- + 3.7+ - 3.3+ + 14.1
![Page 12: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/12.jpg)
Hormon substitutio menopausában és az atherothrombosis rizikója
• Három randomizált klinikai tanulmány nem igazolt előnyös hatást.
• HERS tanulmány szerint: a hormonkezelés hatástalan a coronaria-betegség gyakoriságára.
• Negatív az ESPRIT („EStrogen in the Prevention of ReInfarction Trial”) tanulmány eredménye is.
• FXIII (val34leu) polymorphizmusban a hormont szedő nőkben 70 %-kal csökkent a MI rizikója.
![Page 13: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/13.jpg)
Hormon-terápia asymptomatikus carrierekbenOrális kontraceptív szerek:
- nyolcszoros rizikónövelő tényező,
- alternatív megoldás keresése,
- fontos lehet a vércsoport („O”-s vagy „nem-O”-s),
- FV-Leiden- és FII G20210A heterozygotákban
alkalmazása nem egyértelműen tilos (!)
Oestrogen hormon substitutio:
- kétszeres rizikónövelő tényező,
- 3 évtizeddel idősebbekben alkalmazzák (idősebb érrendszer), ezért thrombophiliásokban kerülendő (tapasz formában azonban alkalmazható) !
![Page 14: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/14.jpg)
Thrombophilia szűrés orális kontraceptív szert szedőkben
• Általános, mindenkire kiterjedő szűrés elképzelhetetlen (nagyon drága, sehol nem végzik)
• VTE az anamnesisben – kontraceptív szerek használata kontraindikált, kivéve, ha antikoaguláns kezelést is alkalmazunk
• Családi anamnesis pozitív – szűrés!!!• Felületes thrombophlebitis – szűrés ajánlott• Varicositas az alsó végtagon – szűrés ajánlott• Obesitás – nem szükséges szűrést végezni
![Page 15: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/15.jpg)
Nők és thrombophilia, VTE rizikó speciális körülmények között (Konkle, BA 2001)1. Orális kontraceptív kezelés FV-Leiden heterozygota
második generációs szer 3-4x-es rizikó 20-35x-ös rizikó (!)
harmadik generációs szer 6-8x-os rizikó 50x-es rizikó (!)
2. Hormonpótló kezelés 2-3x-os rizikó 15x-ös rizikó
3. Hormonterápia emlőrákbanTamoxifene, Raloxifene 4x-es rizikó
4. Terhesség 6x-os rizikó
![Page 16: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/16.jpg)
Familiáris thrombophiliák - új felismerések
• Antithrombin deficit Egeberg 1965• Protein C deficit Griffin 1981• Protein S deficit Comp 1984• APC resistentiaDahlback 1993• FV-Leiden mutáció Bertina 1994• Hyperhomocysteinaemia Falcon 1994• Nagy FVIII szint Koster 1995• FII-G20210A Poort 1996
![Page 17: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/17.jpg)
A thrombophiliák osztályozásaRitka thrombophiliák, AT-deficit,
súlyos thrombosis-hajlammal PC-deficit,
PS-deficit,
FV-Leiden homozygota,
FII-G20210A homozygota,
kombinált thrombophiliák.
Gyakori thrombophiliák, FV-Leiden heterozygota,
enyhe thrombosis-hajlammal FI-G20210A heterozygota,
hyperhomocysteinaemia,
nagy FVIII szint.
![Page 18: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/18.jpg)
A FAMILIARIS THROMBOPHILIÁK GYAKORISÁGA ÉS A BECSÜLT THROMBOSIS-RIZIKÓ
Rizikó faktor Prevalencia (%) Becsült rizikóAT-deficit 0.02 25
PC-deficit 0.2 10
PS-deficit 0.2 10
FV-Leiden hetero. 7-10 5
homozygota 0.1 50
FII-G20210A hetero. 2 2.5
homozygota 0.04 25
Hyperhomocysteinaemia 2 3
Nagy FVIII szint 11 3
Összesen 15-25 %(Bates, SM, Ginsberg, JS: N Engl J Med, 2004, 351, 268-277.)
![Page 19: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/19.jpg)
A familiáris thrombophilia klinikai manifestatiói
• vénás thromboembolia fiatal korban (<45 év),• családi halmozódás,• recidiváló vénás thrombosisok,• vénás thrombosis enyhe provokációra (orális
contraceptív szer, terhesség, hosszabb utazás),• szokatlan lokalizációjú thrombosisok,• habitualis abortus,• heparin resistentia (AT deficit)• kumarin necrosis, purpura fulminans (PC-PS def.)
![Page 20: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/20.jpg)
Thrombophiliás terhesekben alkalmazott thromboprophylaxis eredményeinek összehasonlítása (Boda: Antikoaguláns terápia, Springer Bp., 2003)A terhesség Prophylaxis UFH Clexane Fraxiparine lefolyása nélkül
Összes terhesség 23 11 100 74 Sikeres terhesség 4 8 98 71 Spontán vetélés 18 0 2 3 Halott magzat 1 3 0 0 MVT a terhesség alatt 3 0 0 4 Vérzéses szövődmény0 0 0 0 Heparin-allergia 0 0 1 2 HIT 0 0 1 1 Sikeres terhességekaránya 4/23 8/11 98/100 71/74
(17.4 %) (72.7 %) (98.0 %) (96.8 %)
![Page 21: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/21.jpg)
A thromboprophylaxis eredménye antifoszfolipid szindrómás terhesekben
(Boda és mtsai., Orv. Hetil., 2003, 144, 1131-34.)
A terhesség kimenetele Prophylaxis nélkül LMWHTerhességek száma 22 12 Spontán abortusz 20 2 Sikeres terhesség 2 10 Thrombotikus szövődmény 0 0 Vérzéses szövődmény 0 0 A sikeres terhességek aránya 2/22 (9.1 %) 10/12 (83.3 %)
Az LMWH alkalmazása a terhesség teljes időszakában és a szülést követően még hat hétig ajánlott!
![Page 22: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/22.jpg)
Pregnancy loss and haemostasis
1. Pregnancy loss and thrombosis = APL sy.
2. Pregnancy loss and bleeding = FXIII deficiency
![Page 23: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/23.jpg)
ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME
- antiphospholipid antibodies,
- venous or arterial thromboembolism,
- recurrent fetal loss.
![Page 24: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/24.jpg)
23-year-old woman (P.I.)Diagnosis: SLE + APL sy. and pregnancy (15th week)
Patient Control
LA: pos. APTT-LA 116.6 sec 32.5 sec
APTT-LA mixed 103.3 „ 32.5 „
dPT (50x) 3.46 <1.2
dPT (500x) 3.49 <1.2
ACLA IgG 61.6 <22.0
IgM 32.6 <16.0
B2GP1 IgG 78.2 <14.0
IgM 237.4 <34.0
Pregnancy outcome: missed abortion (without LMWH therapy).
![Page 25: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/25.jpg)
23-year-old woman (P.I.)Diagnosis: SLE + APL sy. and pregnancy
Half year later: second pregnancy She had been treated immediately with
high-dose LMWH (60 mg enoxaparin, twice daily) and 100 mg ASA
Successful pregnancy (weight: 2530 g, boy)
![Page 26: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/26.jpg)
P. I. (Szeged) 32é.
1. Terhesség – intrauterin elhalás 15. hét2. Terhesség – sikeres (Clexane 2x0.6
ml+100 mg Aspirin)3. Terhesség – sp. AB (6. hét, Clexane
alkalmazása mellett)4. Terhesség – sikeres (Clexane 2x0.6 ml +
100 mg Aspirin)
![Page 27: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/27.jpg)
32-year-old woman (P.E.)
Diagnosis: APL sy. (LA pos.)
4 times spontaneous abortion, 2 times premature birth (29th and 31th week)
High dose enoxaparin treatment (60 mg twice daily) and 100 mg ASA daily throughout pregnancy
Successful pregnancy (weight: 3300 g, girl)
![Page 28: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/28.jpg)
28-year-old woman (S.A.)
Diagnosis: APL sy. (elevated ACLA-IgM) + FV-Leiden (heterozygous)
4 times spontaneous abortion, without child
High dose LMWH treatment (60 mg twice daily) + 100 mg ASA daily throughout pregnancy
Successful pregnancy (weight: 3100 g, boy)
![Page 29: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/31.jpg)
Komplikációk(170 beteg, 189 terhességből)
• Anyai halálozás – 0• Vérzés – 0• Osteoporosis – 0• HIT – 1 (0.52 %)• LMWH allergia – 4 (2.08 %)• MVT – 8 (4.16 %)• Spontán abortus – 6 (3.12 %)• Koraszülés – 2 (1.04 %)• Fejlődési rendellenesség – 1 (Down sy., AB-artef.)
![Page 32: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/32.jpg)
Complications during LMWH treatment(Evaluation of anti-FXa activity)
Name Diagnosis Complication Dose anti-FXa
B.Zs. APL sy. miscarriage 2x0.4 ml 0.29
M.M. PS def. miscarriage 1x0.4 ml 0.09
V.Zs. AT def.+FVL premature birth 2x0.4 ml 0.19
S.G. FVL (hetero.) DVT 1x0.3 ml 0.00
V.A. FVL (hetero.) DVT 1x0.3 ml 0.00
N.S. PS def. DVT 1x0.3 ml 0.00
Anti-FXa activity is a good marker for thrombotic complications of women, but its value is
questionable for detection of complications of foetus.
![Page 33: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/33.jpg)
Napjaink heparinja: az LMWH
![Page 34: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/34.jpg)
Világpiaci UFH és LMWH eladások
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Mill
ió U
SA$
UFH LMWH
![Page 35: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/35.jpg)
Az anti-FXa mérések eredményeihárom AFS-s terhes esetében
0 10 20 30 400.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
28 éves (S. A.)
32 éves (P. E.)28 éves (P. I.)
Terhességi hetek száma
anti-
FXa
(NE/
ml)
![Page 36: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/36.jpg)
Az antikoaguláns terápia vázlata vénás thrombo- emboliában
UFHLMWH
5 - 6 napig
1 6 (nap)
KUMARIN
2 6 7 (nap)
INR > 2.0 két egymást követő napon
![Page 37: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Fogamzásgátlás, terhesség és thrombosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/56814bce550346895db8a467/html5/thumbnails/45.jpg)
Familiáris thrombophilia és hormon-terápia: összefoglalás
• az anamnesis jelentősége (betegválogatás),• VTE-t követően alkalmazása kontraindikált,• a laboratóriumi tesztek jó megválasztása,• hazánkban a diagnosztikus lehetőségek
szélesítése,• korszerű, új kezelési elvek kidolgozása,• kevesebb VTE, javuló magyar egészségügy,• jobb orvosképzés és -továbbképzés.