多元文化與社會權的矛盾與衝突:勾勒原住民自治的長期照顧

政大社工所

王增勇

tywangster@gmail.com

聆聽，有這麼困難嗎？

1998年，我代表至善到尖石開發原住民兒童助學方案，一位尖石鄉泰雅族牧師告訴我：「這麼多年來，從沒有人問，我們需要什麼？」

憲法增修條文第十條：「國家應依民族意願，保障原住民族之地位及政治參與，並對其教育文化、交通水利、衛生醫療、經濟土地及社會福利事業予以保障扶助並促其發展，其辦法另以法律定之。」

政府在原鄉投入之資源眾多，但由於缺乏部落參與、長期人才培育、以及各計畫間之整合與轉銜，往往造成計畫結束後，沒有為部落留下可長可久的制度或人才，嚴重造成國家資源的浪費。

原鄉地區的原住民族無法平等享有可近與普及的長期照顧服務，將成為未來推動長照保險的重大障礙

開辦長期照顧保險的社會意義

社會保險制度以社會互助的社會保險制度，作為籌措穩定與永續的長期照護財源。

從恩給到權益：以往人民向國家要求介入照顧工作，多半需要資產調查的恩給制度；一旦開辦保險，人民將以被保險人的權益身份向國家要求給付

長期照護是全民共同之風險：雖然長期失能的風險不及全人口的十分之一，但在傳統家庭倫理的影響下，一個人的失能就是全家人的責任，以平均家戶人口四人計算，現有四成人口正在承受長期照護的負擔。

長期照顧保險：社會權與文化社會權的衝突

社會權（T.H. Marshall）：法律權、政治權之後的人權內涵，保障所有人共享當下社會文明發展的基本機會（教育、文化、福利、住宅）

文化社會權（李明政）：基於受侵害剝奪之特殊歷史文化族群身份，為保障其族群未來存續集改善其當前劣勢處境，國家以民族集體為單位所提供之積極性的權利。

普遍平等vs.尊重差異

長期照顧的本質涉及人際關係的相互建構，必須建立在對受照顧者文化的理解，照顧才能發生，不如醫療服務容易以客觀中立的知識加以標準化管理。如何建立兼顧普及平等與文化差異的制度，成為長期照顧保險制度設計的挑戰？

憲法增修條文第十條：國家應依民族意願，保障原住民族之地位及政治參與，並對其教育文化、交通水利、衛生醫療、經濟土地及社會福利事業予以保障扶助並促其發展，其辦法另以法律定之。對於澎湖、金門及馬祖地區人民亦同。

原住民族基本法第 24 條：政府應依原住民族特性，策訂原住民族公共衛生及醫療政策，將原

住民族地區納入全國醫療網，辦理原住民族健康照顧，建立完善之長期照護、緊急 救護及後送體系，保障原住民健康及生命安全。

馬總統原住民政策 12 項主張中第 6 項：健全原住民族 社福體系，充實醫療資源：健全原住民幼兒托育、

婦女、就業、 住宅、老人安養、醫療等社會福利體系，建構原住民長期照顧網絡，充實原住民族地區醫療資源。

原住民自治的法律架構

原住民部落自治的意義

四百年的殖民歷史：剝奪原住民的武力、土地、勞力、文化自信

原住民部落的現況（從自給自足到貨幣依賴，但錢與人無法留在部落中）：原住民被要求過平地人的生活（漁獵到農耕、義務教育、健保）、接受漢人教育、在地農業經濟受制於平地經銷體制、年輕人外出找工作、外勞排擠原住民就業機會、婦女承擔家計、社會救助無法保障最低生活水準

原住民基本法確立原住民自治的原則：國家與原住民族的關係為伙伴關係

自治在長期照護保險的意義：讓原住民用自己的方式照顧自己人

檢視政府重大照顧政策

IDS

長照十年

照管中心

偏遠地區長照實驗計畫

山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（IDS） 未被滿足的醫療需求：門診排班多為前一週公布，且未能符合慢性病民眾看診之科別需求，造成慢性病民眾仍需要定期外出看病拿藥。

照管中心

照管員不熟悉原鄉地區的文化與語言，無法瞭解原住民案主的需求。

開案與評估需耗費交通時間與心力，無法符合衛生署所訂定之案量要求（200案/1人）。

無法獲得地方政府行政與交通支援，導致開案的困難。

但部分照管中心將評估委託給衛生所辦理，會降低文化與語言的障礙。例如那瑪夏鄉開案由衛生所負責。

以服務員開案，而不是需求

「獎勵偏遠地區（含山地離島）設置在地且社區化長期照護服務據點計畫」

著重既有服務模式的提供，而非創新服務的開發，無法有效建立原鄉服務模式。

服務量50人的下限以及醫事機構的資格限制，排除部落提案的可能，以及在地組織參與的可能，違反計畫「社區化」的基本精神。規定雖然允許部落個別提案，但部落個案鮮少可以超過50人

財源為煙捐，限定醫事機構才能提案，排除部落組織。

「獎勵偏遠地區（含山地離島）設置在地且社區化長期照護服務據點計畫」

進用人員資格限制專業人員，排除部落自然助人者的參與，導致計畫方案無法有效整合部落意見與資源之整合。

專業人員薪資依服務量比例給薪，造成計畫以量為主，而非以質為主，更不利於創新服務的研發。

業務費開放給付IDS承辦機構醫事人員之差旅費，造成資源重複的浪費現象。

三年後計畫自給自足發展之不合理要求，漠視原鄉資源不足的現況，更忽略政府應盡之責任。

長照十年在原鄉

中央制訂規範，一體適用

服務內容：依照失能程度分類

給付方式：論量計酬

提供方式：縣市政府依照採購法委託民營

人力規範：證照與學歷為依據

年份 政策 意涵

1983 高雄市政府居家老人服務計畫

• 居家服務之濫觴• 無酬志工服務低收、貧、孤老人

1983 臺北市政府在宅服務計畫

• 聘雇中低收入戶婦女為全職在宅服務員

1990 台北市政府委託民間辦理居家服務 • 首開居家服務「公辦民營」之先河

1998 內政部加強推展居家服務實施方案

• 訂定統一居家服務員、居家服務督導的受訓資格與課程標準

• 明訂服務內容（身體照顧、家務及日常生活照顧）

1998｜2003

原民會原住民老人暨兒童六年照顧計畫

• 原住民地區居家服務之濫觴• 補助金額低，偏向志願、慈善性質的福利

服務

2002｜2007

經建會照顧服務福利及產業發展方案

• 照顧勞動市場被視為解決中高齡失業問題的藥方！

• 策略：全面補助免費時數（但民眾也只使用免費時數）

2004 勞委會照顧服務員丙級技術士

• 專業化、證照化

2008｜至今

內政部長期照顧十年計畫

• 取消免費時數，全面強調「使用者付費」的概念。

• 以福利身分別區分付費比率

居家服務的政策發展脈絡

服務定位：從非正式到正式

工作人力：從志工到專職

服務組織：從慈善服務到專業管理（委託民營）

服務對象：從殘補式（低收入戶）到普及式（全民）

政策思維：從福利（照顧失能者）到產業（創造就業機會）

前山的給付制度，後山的個案跟山路 長照十年計劃的給付方式

部分負擔：從10％到40％

有需求，但是 「要付費，寧可放棄服務」

福利身分不易取得

結案或是服務員減薪提供服務

論量計酬：每小時180元

原鄉人口數少、案量不足以支撐服務員薪資 （平地兩萬，原鄉三千）

都市中心觀點的給付項目

交通成本不列入計算：改變派案方式由案主和照服員吸收

開案成本：照管中心上山派車的困難，語言的溝通困難（機構必須陪同翻譯），「如果你沒去發現，需要被照顧的老人永遠都留在家裡」

→政策沒有給付的成本都是由原鄉地區的案主、照顧服務員和機構承擔，使得長照在原鄉運作難以維持

給付制度與營業稅讓原住民勞動合作社缺乏競爭力

勞動合作社是原民會多年來推動原鄉就業的政策方向

因為合作社被視為營利單位，因此承接居家服務需要繳交6％的營業稅

以個案量做為評估指標（居家督導六十個案）與給付標準的方式，讓原鄉的經營格外困難

在地人難以照顧在地人的原鄉地區 長照十年計畫對專業人員資格的要求

教育程度：國小

學歷代表能力

專業化：受訓

標準V.S需求

訓練與考證

地點位在都市遠離原鄉

受訓期間的住宿、交通、家庭照顧、以及立即的經濟壓力

留任

薪資不穩定

交通工具的耗損

養護中心比較穩定

→在地人無法照顧在地人，應該以案主為中心的服務轉變成以照顧人力為中心

居家服務計畫

交通時間未納入補助，服務員必須自行承擔交通成本。

服務量不足以達到經濟規模，無法穩定吸引服務人力的投入。山上3000，山下20000的薪資落差

地方政府委託服務單位多為外地單位，未聘僱在地人提供服務。例如高雄市三個原住民區都委託給美濃區的日新照顧合作社，在去年道路不便、公車停駛的情況下，山下服務員不願意上山，導致去年居家服務案量掛零，但山上居民卻苦無陪同就醫服務。

以屏東原鄉居服經驗為例:愛心媽媽時期（1998-2002）

民間組織

原民會

愛 VUVU委託方案託

雇用

二十個人一起開案感覺很好

部落的孩子來照顧我

愛心媽媽與專業居服員並存時期（2002-2007）

民間組織

內政部

居 VUVU

委託方案要求專業照顧服務

雇用

有壓力的工作陪伴、聊天被視為不專業

專業居服員凌駕愛心媽媽時期（2007-）

民間組織

內政部長照十年

居 VUVU委託方案託

雇用

別人看的眼光不一樣

晚輩照顧長輩很合理，為什麼要收錢？

自付額$54/HR

居服員三個時期的工作型態轉變期間 主管機關 對案主的形

象工作內容 規範系統

1998-2002愛心媽媽時期

原民會 愛心媽媽 老人陪伴、具在地情感的照顧

部落婦女同儕之間、部落成員的社群規範

2002-2007愛心媽媽與專業居服員並存時期

內政部 愛心媽媽、居服員兼而有之

從在地情感的照顧逐漸過渡至專業工作

逐漸轉變成上對下的督導關係

2007-專業居服員凌駕愛心媽媽時期

內政部（長照十年計劃）

主要是居服員

有具體照顧項目的專業工作

「社工─居服員」上對下的督導關係

團掃 VS 一對一的服務

vuvu muni 家 vuvu aluai 家 vuvu sakinu 家

居 居 居

團掃 VS 一對一的服務

vuvu muni 家 vuvu aluai 家 vuvu sakinu 家

居 居 居

照顧市場化對原鄉老人照顧的影響

經費公共化，但服務提供市場化

市場化的形式：

1. 委託民營（形成受規範的市場競爭）排除部落的參與

2. 自付額（使用者付費）排除有需求但無付費能力的部落居民

3. 論時計酬（勞動力彈性化）勞動成本轉嫁給居服員承擔

想像一個部落自治、在地參與的公共化照顧模式

喚起記憶裡的生活經驗…

居 VUVU

vuvu，要走路囉！

很痛，不想走！

vuvu，我們要去採蝸牛了，不等你了！

好啦，我跟你走！

在地力量

雖然政府所做的很少在部落扎根，但部落仍有很多在地的集體努力

這些努力常常被國家視為非法

霧社事件不曾停止，只是換另一種形式反覆出現在歷史中

讓原住民用原住民的方式照顧自己人

台中市和平區達觀部落的部落廚房，返鄉青年林建治記錄泰雅族食譜與釀酒技術，提供弱勢婦女工作機會，盈餘回饋成立部落學生獎學金，並供應部落

送餐服務

讓原住民用原住民的方式照顧自己人

花蓮縣萬榮鄉馬里巴西部落利華教會邱忠輝牧師與陳一鳳師母用部落關懷據點，提供老人食堂，讓青少年透過耆老口述歷史訪問進行送餐服務，老人因此依照記憶發展出該部落太魯閣族傳統編織的「苧麻舞」

高雄市那瑪夏區達卡努瓦村南鄒婦女阿布娪災後建立小米田據點，讓部落老人依照卡那卡那富傳統方式教導年輕人耕種，形成部落老人聚集的地點進行文化傳承的教導

有老人在的地方，重新賦予老人為智慧傳承者的角色

讓原住民用原住民的方式照顧自己人

屏東縣平和部落依漾、德布藍恩將老人社區關懷據點與部落兒童托育相結合，讓老人成為托兒所教學的耆老，傳授傳統知識，實施全台灣首創的全母語托育教學

讓原住民用原住民的方式照顧自己人

台東縣蘭嶼鄉公衛護士張淑蘭成立居家關懷協會培訓部落婦女從事居家照顧與送餐服務，透過教會信仰突破達悟族惡靈信仰的限制，陪伴達悟老人的晚年生活。投入長達十餘年，是目前最廣為報導的原住民長照醫護人員。

衛署.ppt#3. 達悟的文化背景－靈魂觀衛署.ppt#3. 達悟的文化背景－靈魂觀衛署.ppt#3. 達悟的文化背景－靈魂觀衛署.ppt#3. 達悟的文化背景－靈魂觀

宜蘭岡給協會

一位專職的工作人員，以及四位志工媽媽

有對話機制的開案制度

志工媽媽每月領取的津貼為3,200元，一日薪資只有800元，由至善「原鄉活泉計畫」所提供

一個月12800照顧30個個案

在寒溪的志工媽媽們並不是依據時數來區分工作內容，而是以一個志工媽媽主責一個部落的方式，進行照顧工作

社區化的原住民長期照顧

以部落為單位，強調社區營造、重建社會關係的過程，外人只是陪伴者與協力者，而非主導者的角色。

以傳統互助精神為號召（泰雅族共食共祭的Gaga、「獨居老人沒人照顧，鄰居會受到部落指責」、部落換工制度、排灣族頭目作為照顧弱勢民眾的領導者）

在地人為主的人力培育機制（這些部落自然助人者的學歷不高，但他們的品德足以號召族人的投入）

從日常生活（吃飯、照顧、協助）開啟，到賦予老人文化傳承新角色的靈性照顧

多元、融綜、整合與全人的服務模式

政策建議

在長照服務網的規劃，將於原住民從偏遠地區分類中獨立列出，以考量其文化特殊性，成立原住民長照網，做為部落自治的基礎。

針對原住民族特殊性，健全原住民長期照護服務體系，包括相關法源依據的設計、預算專款專用及針對原住民第六類第二目人口族群的特殊費基等，以因地制宜提供適切的長期照顧服務。

以整體補助（block grant）、專職編制、社區駐點的整合模式，依照原住民生活圈而非行政區為範圍，建構原住民族長期照顧服務網。例如：和平鄉以東勢為據點、尖石鄉以竹東為據點等。

文化特殊地區長照人員得排除證照要求，以訓用留合一方式與部落共同培訓與認證長期照護人力，保障固定薪資，培養在地人

服務項目必須經過在地化的詮釋（實驗計畫）後定案。

請重新修訂長照法

長照法第九條增列：為尊重原住民族之多元文化特殊性及自治權益，原住民地區的長照服務計畫及長照服務網區之規劃執行及預算運用，各級主管機關應會同行政院原住民委員會另定之。

長照法第十一條增列：非長照人員，不得提供長照服務。原住民族及原住民地區，其長照人員訓練資格、認證及繼續教育等事項，排除於前項及第四條規定外，並應由中央主管機關會同行政院原住民族委員會另定之。

長照法增列：長照機構每年應提供長照人員一定時數之帶薪在職訓練及繼續教育，內容包括性別敏感度及多元族群文化。長照機構針對外籍長照人員之在職訓練及繼續教育，應包含提供服務使用者之母語教學。

長照法第十六條增列：原住民地區之長照機構設立標準、人員教育訓練規範、負責人資格與其設立、擴充、遷移、歇業或停業時等管理程序，及設立許可證明應登載之内容等有關事項之相關辦法，由中央主管機關會同行政院原住民族委員會另定之。

長照法第二十九條增列：原住民地區長照機構之評鑑，其對象、内容範圍、方式、作業程序及其他有關事項之辦法，由中央主管機關會同行政院原住民族委員會另定之。

結語

我們創造了一個怎樣的政策環境，居然讓有心的在地人不願意投入？

我們可不可以不再重複同樣的錯誤？

我們願意謙虛地承認我們不夠認識原住民嗎？