FMEA를 통한 낙상예방활동 - ::한국의료질향 ... · FMEA (Failure Mode Effect Analyze ;...

• 발표일 : 2015. 11. 19

• 발표자 : 순천향대학교 부천병원 QI팀 여민경

FMEA를 통한

낙상예방활동

FMEA (Failure Mode Effect Analyze ; 고장유형 및 영향분석)

• 정의

인간의 지식과 신중함에도 불구하고 일부 상황에서 오류가 발생할 수

있으며 발생할 가능성이 있다고 가정하고, 오류 발생 가능성을 예측하

여 개선 계획을 전향적으로 검토하는 체계적인 방법(JCI Standards 5th

Ed. 2013)

• 단계 - 고장유형의 근본원인 규명

- 프로세스 재설계(Redesign)

- 새로운 프로세스 분석과 검증

- 새로운 프로세스의 적용과 모니터링

⁻ 고위험 프로세스 선정 및 팀 구성

⁻ 프로세스 검토

⁻ 고장유형과 영향분석

⁻ 고장유형의 우선순위 선정

Contents

고위험 프로세스 선정 및 팀 구성

프로세스 검토

고장유형과 영향분석

고장유형의 우선순위 선정

고장유형의 근본원인 규명

프로세스 재설계

새로운 프로세스 적용과 모니터링

제언

01. 고위험 프로세스 선정 및 팀 구성

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월

낙상발생보고건수

2012~2014년 월별 낙상발생 보고건수

2012년

2013년

2014년

• 고위험 프로세스 선정 – 최근3년간의 낙상 보고


• 고위험 프로세스 선정- 낙상 발생 보고 건수 비율

- 낙상 발생 보고 건수 비율=낙상 발생 보고 건수/총 안전사고 보고건수 * 100

- 산출기간 : 2012년 1월 ~2014년 12월


• 고위험 프로세스 선정 – 2014년 낙상사고 분석

ADD TEXT

ADD TEXT

낙상사고의 사건분류 분석

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월

근접오류 위해사건 적신호사건

47%

20%

18%

8% 7%

환자, 보호자부주의 보조기구관련

시설관련 환자상태변화

보조난간

낙상발생 원인 분석


위험

유형

전년도

근접오류 발생건수

Risk Assessment

다빈도 발생 고위험 수술(시술)중 발

생

발생 시 환자 상태의

중대한 변화 총점

리더쉽에 의한 최종 우선순위 선정 상(10) 중(5) 하(1) 상(10) 중(5) 하(1) 상(10) 중(5) 하(1)

낙상 268 10 10 5 25 1

투약 119 10 5 5 20 2

검사 32 5 10 1 16 4

시설/환경

24 5 5 5 15 9

수술/마취

17 5 10 5 20 3

간호 17 5 5 5 15 5

치료 9 5 5 5 15 6

보안 9 5 5 5 15 8

시술 4 1 5 5 11 9

혈액 2 1 10 10 21 7

식사 2 1 1 1 3 10

의료기기 1 1 5 5 11 11

• 고위험 프로세스 선정 도구 이용


QI실장

간사 : Risk manager

간호부 행정 진료지원 진료부

• 간호과장

• 수간호사A

• 수간호사B

• 시설팀

• 원무팀

• 의공관리팀

• 총무팀

• 감염관리팀

• 전산정보팀

• 약제팀

• 의료정보팀

• 영양팀

• 영상의학팀

• 진단검사의학팀

• 재활치료팀

• 임상과장

• 전공의

• 인턴

• FMEA 소위원회


• FMEA 병동TFT

25

13

5 7 4 4 3 4

19

13

7

19

12 15

25 23

10 11 10

17

4 1

4 2 5 4

1 1

2014년 부서별 낙상발생보고건수 Cf.

다빈도 발생 부서를 중심으로 현장의 경험과 요구를 듣기 위해 구성됨

구성원 : 소아과병동, 정형외과 병동, 신경외과 병동, 신경과 병동

,

신장내과병동, 소화기내과 병동, 성형외과병동


• 진행일정

활동내용

2015년 2016년

3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 1월 2월

주제선정, 팀구성

프로세스 검토

고장유형 및 영향분석

고장유형 우선순위 결정

근본원인분석

프로세스재설계

새로운 프로세스

분석과 검증

적용과 모니터링

TFT형식으로 회의 진행


• 핵심지표 및 활동목표

DOWN!

1. 환자안전사고보고 중 낙상보고 건수 30% 이하

2. 낙상사고 중 위해사건 20% 이하

3. 낙상발생 보고율(1,000재원일당 낙상발생보고 건수) : 0.4 이하

02. 프로세스 검토

• 낙상관리 프로세스 검토

Step 3. 재평가

입원 입원

고위험군 고위험군

낙상 위험도 평가

성인 : 중·저위험군

소아 : 저위험군

성인 : 중·저위험군

소아 : 저위험군

고위험군 낙상예방활동 고위험군 낙상예방활동

퇴원 퇴원

환자상태평가

의사보고

상태에 따른 처치 시행

환자안전사고보고

낙상위험도 재평가

환자상태관리

환자상태평가

의사보고

상태에 따른 처치 시행

환자안전사고보고


환자상태관리

낙상

재평가

(주1회, 수술후, 환자상태변화시,

전입시)

재평가

(주1회, 수술후, 환자상태변화시,

전입시)

아니오

예

중, 저위험군 낙상예방활동 중, 저위험군 낙상예방활동

위험군별 낙상예방활동 위험군별 낙상예방활동

Step 1. 평가

Step 2. 예방활동

03. 고장유형과 영향분석

step 가능한 고장유형

(Potential Failure Mode)

가능한 사건원인

(Potential Causes for Failure)

사건의 잠재적인 영향

(Potential Effects of Failure)

1.낙상위험도 평가

낙상위험도 평가 오류

낙상사정도구 항목 이해 부족 낙상위험군 오류

낙상예방활동 미시행

잘못된 낙상예방활동 시행

낙상 고위험군 직원간 공유누락

추가위험요소 항목 부적절

형식적으로 대충 시행함

평가자의 의사소통 기술부족

환자, 보호자의 면담 거부

낙상관련 기록 오류

OCS에서 EMR 전환으로 프로그램 사용 미숙 낙상관련 기록 미시행

낙상예방체크리스트 기록 누락 낙상예방활동 미시행

잘못된 낙상예방활동 시행 위험군에 따른 낙상예방활동 기록 오류

CARE PLAN 연동미비 낙상 고위험군 직원간 공유누락

2. 낙상예방활동

낙상예방활동 미수행

바쁜업무



환자 낙상

입원시에만 시행


낙상위험요인(환자상태, 환경 요인 등) 간과

잘못된 활동수행

직원의 이해부족

환자, 보호자의 이해부족

직원의 교육자료 부족

환자, 보호자 교육자료부족

환자/보호자 불이행

무관심 또는 교육부족

낙상예방수칙 불이행

낙상예방수칙 모름

환자 낙상

운동화 착용하지 않음

보조난간 내림

환자상태(어지러움, 기력저하 등)에 대한 인지부족

환자, 보호자 교육자료부족

환자 혼자 이동(보호자 부르는 것 꺼려함)

보호자 자주 바뀜

보조기구 사용법에 대한 교육자료 부족

기록오류

형식적으로 대충 시행함 낙상예방활동 미시행

잘못된 낙상예방활동 시행 기록 미시행

활동내용오류

환경관리미흡

미끄러운 바닥

환자 낙상

조명불량

혼잡한 공간(환경관리미흡)

샤워실 리모델링 후 물넘침 빈번함

배선카 물 떨어짐 지속됨

오래된 보조기구(휠체어, 워커 등)

위험상황 관리미흡

이동시 이송요원 없는 경우 응급상황 시 대처 미흡

환자 낙상 이송요원이 검사실 앞에 환자만 두고 가는 경우

보호자 상주하지 않은 경우

낙상초래약물관리 미흡 낙상관련 약물 규정하지 않음 낙상예방활동 관리 미흡

3. 재평가

재평가 오류

평가기준에 따른 재평가 누락 낙상위험군 오류




낙상사정도구 항목 이해 부족

재평가 시점에 대한 이해 부족



재평가 기록오류

OCS에서 EMR 전환으로 프로그램 사용 미숙 낙상관련 기록 미시행

낙상예방체크리스트 기록 누락 낙상예방활동 미시행

잘못된 낙상예방활동 시행 위험군에 따른 낙상예방활동 기록 오류

CARE PLAN 연동미비 낙상 고위험군 직원간 공유누락

04. 고장유형과 우선순위 선정 step

가능한 고장유형



(Potential Causes for Failure)

사건의 잠재적인 영향

(Potential Effects of Failure)

발생가능성

(Likelihood

)

1

심각성

(Severity)

2

발견가능성

(Detection

)

3

RPN

(1x2x3)

CI

(∑RPN) 순위

1.낙상위험도 평가

낙상위험도 평가 오류

낙상사정도구 항목 이해 부족 낙상위험군 오류




7 5 7 245

760 3

추가위험요소 항목 부적절 7 5 5 175

형식적으로 대충 시행함 7 5 6 210

평가자의 의사소통 기술부족 4 5 4 80

환자, 보호자의 면담 거부 5 5 2 50

낙상관련 기록 오류

OCS에서 EMR 전환으로 프로그램 사용 미숙 낙상관련 기록 미시행 5 2 3 30

285 8 낙상예방체크리스트 기록 누락 낙상예방활동 미시행


7 3 5 105

위험군에 따른 낙상예방활동 기록 오류 5 3 5 75

CARE PLAN 연동미비 낙상 고위험군 직원간 공유누락 5 3 5 75


낙상예방활동 미수행

바쁜업무



환자 낙상

7 3 1 21

756 4 입원시에만 시행 7 5 7 245


낙상위험요인(환자상태, 환경 요인 등) 간과 7 5 7 245

잘못된 활동수행

직원의 이해부족 5 5 7 175

750 5 환자, 보호자의 이해부족 9 5 5 225

직원의 교육자료 부족 5 5 5 125

환자, 보호자 교육자료부족 9 5 5 225

환자/보호자 불이행

무관심 또는 교육부족

낙상예방수칙 불이행

낙상예방수칙 모름

환자 낙상

8 5 5 200

1640 1

운동화 착용하지 않음 8 4 5 160

보조난간 내림 8 5 5 200

환자상태(어지러움, 기력저하 등)에 대한 인지부족 8 5 7 280

환자, 보호자 교육자료부족 9 5 5 225

환자 혼자 이동(보호자 부르는 것 꺼려함) 9 5 5 225

보호자 자주 바뀜 9 5 5 225

보조기구 사용법에 대한 교육자료 부족 5 5 5 125

기록오류

형식적으로 대충 시행함 낙상예방활동 미시행


3 3 7 63

189 9 기록 미시행 3 3 7 63

활동내용오류 3 3 7 63

환경관리미흡

미끄러운 바닥

환자 낙상

9 4 2 72

439 7

조명불량 9 4 2 72

혼잡한 공간(환경관리미흡) 9 5 2 90

샤워실 리모델링 후 물넘침 빈번함 10 5 2 100

배선카 물 떨어짐 지속됨 9 5 1 45

오래된 보조기구(휠체어, 워커 등) 6 5 2 60

위험상황 관리미흡

이동시 이송요원 없는 경우 응급상황 시 대처 미흡

환자 낙상

8 5 5 200

615 6 이송요원이 검사실 앞에 환자만 두고 가는 경우 8 5 7 280

보호자 상주하지 않은 경우 9 5 3 135

낙상초래약물관리 미흡 낙상관련 약물 규정하지 않음 낙상예방활동 관리 미흡 5 5 5 125 125 11

3. 재평가

재평가 오류

평가기준에 따른 재평가 누락 낙상위험군 오류




7 5 7 245

1050 2

낙상사정도구 항목 이해 부족 7 5 7 245

재평가 시점에 대한 이해 부족 7 5 5 175

추가위험요소 항목 부적절 7 5 5 175


재평가 기록오류

OCS에서 EMR 전환으로 프로그램 사용 미숙 낙상관련 기록 미시행 5 2 3 30

210 10 낙상예방체크리스트 기록 누락 낙상예방활동 미시행


7 3 5 105

위험군에 따른 낙상예방활동 기록 오류 5 3 5 75

CARE PLAN 연동미비 낙상 고위험군 직원간 공유누락 5 5 5 125

05. 고장유형과 근본원인 규명

• Fishbone diagram

직원 직원 환자, 보호자 환자, 보호자

시스템 시스템 환경관리 환경관리

낙상위험도 평가

낙상관련 기록

낙상예방활동

형식적으로 대충 시행

낙상사정도구 항목 이해부족

평가자의 의사소통 기술부족

EMR전환으로 프로그램 사용 미숙

낙상예방활동점검표 체크 누락

낙상 위험군에 따른 기록 오류

환자 입원 시에만 시행

형식적으로 대충 시행

낙상위험요인 간과

(환자상태, 환경 등)

잘못된 활동 수행 직원의 이해부족

교육자료 부족


재평가 시점에 대한 이해부족 낙상위험도 평가

낙상예방활동

환자, 보호자 면담 거부

잘못된 정보 제공

환자, 보호자 이해부족

무관심

보조난간 내림 운동화 착용하지 않음

보조기구 사용방법 모름

환자상태 인지부족(어지러움, 기력저하 등)

환자 혼자 이동(보호자 동반 꺼려함)

보호자 부재

보호자 자주 바뀜

낙상사정도구

EMR

위기상황 관리미흡

바쁜 업무


이송요원 없이 이동

이송요원이 검사실 도착 후 인계하지 않고 환자 혼자 두고 감

전산구현 미비

재평가 시점에 대한 이해부족

미끄러운 바닥

조명 불량

샤워실 리모델링 후 물넘침 빈번함

배선카 물떨어짐

혼잡한 공간

(병실 정리정돈 안됨)

노후된 보조기구

(휠체어, 워커 등)

낙상

발생

06. 프로세스 재설계




(Potential Causes for Failure) 요인별 분류 개선계획

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 추가위험요소 항목 부적절 시스템 낙상사정도구 추가위험요소 항목 변경

1.낙상위험도 평가 낙상관련 기록 오류 CARE PLAN 연동미비 시스템 EMR 구축

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 낙상사정도구 항목 이해 부족 직원 낙상사정도구 항목 수정

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 형식적으로 대충 시행함 직원 직원교육

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 평가자의 의사소통 기술부족 직원 직원교육

1.낙상위험도 평가 낙상관련 기록 오류 OCS에서 EMR 전환으로 프로그램 사용 미숙 직원 전산사용방법교육

1.낙상위험도 평가 낙상관련 기록 오류 낙상예방체크리스트 기록 누락 직원 낙상예방체크리스트 수정 및 시행횟수 조정

1.낙상위험도 평가 낙상관련 기록 오류 위험군에 따른 낙상예방활동 기록 오류 직원 전산사용방법교육

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 환자, 보호자의 면담 거부 환자,보호자 `

2. 낙상예방활동 낙상예방활동 미수행 바쁜업무 시스템 `

2. 낙상예방활동 위험상황 관리미흡 이동시 이송요원 없는 경우 시스템 환자이송관련 회의

2. 낙상예방활동 위험상황 관리미흡 이송요원이 검사실 앞에 환자만 두고 가는 경우 시스템 환자이송관련 회의

2. 낙상예방활동 낙상예방활동 미수행 입원시에만 시행 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 낙상예방활동 미수행 형식적으로 대충 시행함 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 낙상예방활동 미수행 낙상위험요인(환자상태, 환경 요인 등) 간과 직원 낙상관련 위험요인 가이드라인 제작 및 배포

2. 낙상예방활동 잘못된 활동수행 직원의 이해부족 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 잘못된 활동수행 직원의 교육자료 부족 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 기록오류 형식적으로 대충 시행함 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 기록오류 기록 미시행 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 기록오류 활동내용오류 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 낙상관련 약물관리 미흡 낙상관련 약물에 대한 인지부족 직원 낙상관련 위험요인 가이드라인 제작 및 배포

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 미끄러운 바닥 환경 직원교육 & 환자보호자 교육

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 조명불량 환경 직원교육 & 환자보호자 교육

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 혼잡한 공간(환경관리미흡) 환경 직원교육 & 환자보호자 교육

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 샤워실 리모델링 후 물넘침 빈번함 환경 남녀 샤워실 교체, 수압조절 등 시설팀

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 배선카 물 떨어짐 지속됨 환경 영양팀 의뢰

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 오래된 보조기구(휠체어, 워커 등) 환경 2014년 거의 수리 완료

2. 낙상예방활동 잘못된 활동수행 환자, 보호자의 이해부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 잘못된 활동수행 환자, 보호자 교육자료부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 무관심 또는 교육부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 보조기구 사용 미흡 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 보조난간 내림 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 환자상태(어지러움, 기력저하 등)에 대한 인지부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 환자, 보호자 교육자료부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 환자 혼자 이동(보호자 부르는 것 꺼려함) 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 보호자 자주 바뀜 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 보조기구 사용법에 대한 교육자료 부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 위험상황 관리미흡 보호자 상주하지 않은 경우 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

3. 재평가 재평가 기록오류 CARE PLAN 연동미비 시스템 `

3. 재평가 재평가 오류 평가기준에 따른 재평가 누락 직원 재평가 기준 수정

3. 재평가 재평가 오류 재평가 시점에 대한 이해 부족 직원 직원교육

3. 재평가 재평가 오류 추가위험요소 항목 부적절 직원 추가위험요소 수정

3. 재평가 재평가 오류 형식적으로 대충 시행함 직원 직원교육

3. 재평가 재평가 기록오류 OCS에서 EMR 전환으로 프로그램 사용 미숙 직원 직원교육

3. 재평가 재평가 기록오류 낙상예방체크리스트 기록 누락 직원 직원교육

3. 재평가 재평가 기록오류 위험군에 따른 낙상예방활동 기록 오류 직원 직원교육

1. 낙상위험도 평가 • 낙상사정도구 수정

• 낙상예방활동 점검표 수정

3. 낙상위험도 재평가

• 재평가 기준 수정

• 추가위험요소 수정


1. 평가시점 조정

2. 추가위험 요소

3. 오역 및 애매한 용어 수정

수정 : 비정기적인 재평가 중 환자상태 변화 상황에서 ‘낙상관련 약물 초기투여

시’는 삭제

- 초기평가 : 입원 시

- 정기적인 재평가 : 주1회

- 비정기적인 재평가 : 전입 시(병동이동),

환자상태 변화 시(수술/침습적 시술 후, 낙상발생시, 발작,

의식변화)

(점수 합산이 고위군이 아니라도 추가위험요소에 해당되면 고위험군으로 간주)

- 75세 이상 고령환자, 뇌혈관 질환, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병, 간성혼수, 알콜성섬망, 경련

환자의 경우 고위험군으로 간주

수정 : 환자의 나이, 질병, 투여 약물 등 고려하여 의료진 판단 하에 고위험군으로 분류할 수

있도록 함

• 낙상사정도구의 수정

- 지난3개월간 낙상경험

- 보행보조 부분의 척도 설명 부분


• 낙상사정도구의 수정

수정된 Morse Fall Scale


• 낙상예방활동 점검표

1. 내용수정

2. 점검시점 조정 : 3회(D,E,N)/일 2회(D,E)/일





(Potential Causes for Failure) 요인별 분류 개선계획

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 추가위험요소 항목 부적절 시스템 낙상사정도구 추가위험요소 항목 변경

1.낙상위험도 평가 낙상관련 기록 오류 CARE PLAN 연동미비 시스템 EMR 구축

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 낙상사정도구 항목 이해 부족 직원 낙상사정도구 항목 수정

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 형식적으로 대충 시행함 직원 직원교육

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 평가자의 의사소통 기술부족 직원 직원교육

1.낙상위험도 평가 낙상관련 기록 오류 OCS에서 EMR 전환으로 프로그램 사용 미숙 직원 전산사용방법교육

1.낙상위험도 평가 낙상관련 기록 오류 낙상예방체크리스트 기록 누락 직원 낙상예방체크리스트 수정 및 시행횟수 조정

1.낙상위험도 평가 낙상관련 기록 오류 위험군에 따른 낙상예방활동 기록 오류 직원 전산사용방법교육

1.낙상위험도 평가 낙상위험도 평가 오류 환자, 보호자의 면담 거부 환자,보호자 `

2. 낙상예방활동 낙상예방활동 미수행 바쁜업무 시스템 `

2. 낙상예방활동 위험상황 관리미흡 이동시 이송요원 없는 경우 시스템 환자이송관련 회의

2. 낙상예방활동 위험상황 관리미흡 이송요원이 검사실 앞에 환자만 두고 가는 경우 시스템 환자이송관련 회의

2. 낙상예방활동 낙상예방활동 미수행 입원시에만 시행 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 낙상예방활동 미수행 형식적으로 대충 시행함 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 낙상예방활동 미수행 낙상위험요인(환자상태, 환경 요인 등) 간과 직원 낙상관련 위험요인 가이드라인 제작 및 배포

2. 낙상예방활동 잘못된 활동수행 직원의 이해부족 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 잘못된 활동수행 직원의 교육자료 부족 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 기록오류 형식적으로 대충 시행함 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 기록오류 기록 미시행 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 기록오류 활동내용오류 직원 직원교육

2. 낙상예방활동 낙상관련 약물관리 미흡 낙상관련 약물에 대한 인지부족 직원 낙상관련 위험요인 가이드라인 제작 및 배포

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 미끄러운 바닥 환경 직원교육 & 환자보호자 교육

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 조명불량 환경 직원교육 & 환자보호자 교육

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 혼잡한 공간(환경관리미흡) 환경 직원교육 & 환자보호자 교육

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 샤워실 리모델링 후 물넘침 빈번함 환경 남녀 샤워실 교체, 수압조절 등 시설팀

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 배선카 물 떨어짐 지속됨 환경 영양팀 의뢰

2. 낙상예방활동 환경관리미흡 오래된 보조기구(휠체어, 워커 등) 환경 2014년 거의 수리 완료

2. 낙상예방활동 잘못된 활동수행 환자, 보호자의 이해부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 잘못된 활동수행 환자, 보호자 교육자료부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 무관심 또는 교육부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 보조기구 사용 미흡 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 보조난간 내림 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 환자상태(어지러움, 기력저하 등)에 대한 인지부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 환자, 보호자 교육자료부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 환자 혼자 이동(보호자 부르는 것 꺼려함) 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 보호자 자주 바뀜 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 환자/보호자 불이행 보조기구 사용법에 대한 교육자료 부족 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

2. 낙상예방활동 위험상황 관리미흡 보호자 상주하지 않은 경우 환자,보호자 환자교육자료 추가 제작

3. 재평가 재평가 기록오류 CARE PLAN 연동미비 시스템 `

3. 재평가 재평가 오류 평가기준에 따른 재평가 누락 직원 재평가 기준 수정

3. 재평가 재평가 오류 재평가 시점에 대한 이해 부족 직원 직원교육

3. 재평가 재평가 오류 추가위험요소 항목 부적절 직원 추가위험요소 수정

3. 재평가 재평가 오류 형식적으로 대충 시행함 직원 직원교육

3. 재평가 재평가 기록오류 OCS에서 EMR 전환으로 프로그램 사용 미숙 직원 직원교육

3. 재평가 재평가 기록오류 낙상예방체크리스트 기록 누락 직원 직원교육

3. 재평가 재평가 기록오류 위험군에 따른 낙상예방활동 기록 오류 직원 직원교육


• 환자, 보호자 교육

• 직원교육

• 환자이송관련 개선

• 환경관리


• 낙상예방활동 – 환자, 보호자 교육

1) 멘트수정 및 전문성우 도입

2) 방송시간 변경

1회(오후9시) 2회(오후3시30분, 오후9시)



안녕하십니까?

환자, 보호자분께 낙상 예방을 위해 안내 말씀 드립니다.

낙상으로 인한 신체적 손상은 환자의 건강상태에 나쁜 영향을 줄 수 있으므로 다음 주의사항은 꼭

지켜주십시오.

첫째, 침상난간은 항상 올려주세요.

둘째, 주무시기 전에는 먼저 화장실에 다녀오세요.

셋째, 수면 중 일어나 화장실에 가실 때에는 반드시 보호자와 동행하시거나 간호사에게 도움을 요청

해주세요.

넷째, 어지럽거나 보행이 불편하신 분은 반드시 보호자와 동행하시거나 간호사에게 도움을 요청해주

세요.

다섯째, 바닥에 미끄러지거나 넘어지지 않도록 슬리퍼 대신 운동화나 실내화를 착용해주세요.

감사합니다.

휠체어 보관하는 벽면에 포스터 부착 : 휠체어 사용방법과 휠체어로의 환자 이송방법



낙상에 주의해야하는 기구임을 알리기 위함



폴대용 폴대용

휠체어용 휠체어용

물기 등으로 미끄럼 발생시 청소하기 전까지

접근을 막을 수 있도록 미끄럼주의 표지판을 모든 병동에 배포함



미끄럼주의 표지판 미끄럼주의 표지판 E-mail

병동공지



앞면

뒷면

교육 후 서명란 추가 교육 후 서명란 추가

운동화, 실내화 착용 내용

추가

운동화, 실내화 착용 내용

추가


• 낙상예방활동 – 직원 교육

- 일시 : 2015년 7월

- 대상 : 전체 간호사

- 낙상의 사례공유와 개선활동 소개



01 외래 01 외래 02 재활치료팀 02 재활치료팀 03 진단검사의학팀 03 진단검사의학팀

04 영상의학팀 04 영상의학팀 05 방사선종양학팀

05 방사선종양학팀

06 핵의학팀 06 핵의학팀



• 선정기간 : 2015.01.01~2015.06.30

• 시상대상 (총 2부서)

– 낙상보고 최다 건수 부서(1부서)

– 낙상고위험군 대비 낙상보고 최저건수 부서(1부서)

선정회의

및 시상



- 매월 발행하는 뉴스레터에 낙상예방을 위한 개선활동 소개 및 낙상 발생 보고 현황을 공유



- 진료과장회의에서 낙상분석결과 공유

- 안건 : 이송팀 운영 시스템에 대한 점검과 효율적인 운영에 대한 논의

- 참석부서 : 간호팀, 이송팀, 총무팀, QI팀

- 결론 : 현 시스템 유지하며 안전한 환자 이송을 하기 위해

다른 QI활동팀과 연계하여 이송팀에게 올바른 환자 이동방법 교육시행


• 낙상예방활동 – 환자이송 관련 개선

이송현황 점검 이송현황 점검

일시 : 2015년 7월

내용 : 물리치료사가 직접 실습 및 시청각 자료를 이용

올바른 이동방법을 교육

QI활동

연계

변경된 이송표 공유 변경된 이송표 공유


• 낙상예방활동 – 환경관리

안전바 설치 안전바 설치 미끄럼 방지타

일

미끄럼 방지타일

배수구 확장

배수구 확장

1. 어두운 조명을 밝은것으로 교체

2. 문열 때 사고가 발생하여 슬라이딩도어로 교체

3. 샤워실 문턱제거 추가 공사



1) CT실

3) 골밀도실 4) 인터벤션센터 5) 일반촬영실

2) MRI실

07. 새로운 프로세스 적용과 모니터링

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

환자안전사고 보고 전체 중 낙상사고 보고 비율

목표: 30%이하 55% 55%

2015년 1월~10월 평균

목표: 0.4 이하

-

0.50

1.00

1.50

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

1.04 1.04

2015년 1월~10월 평균

07. 새로운 프로세스 적용과 모니터링

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

근접오류 위해사건 적신호사건

목표: 20%이하

위해사건 비율

평균 10%

08. 제언

오류(고장)가 곧 사고는 아님!!

환자안전문화가 중요하며 시설이나 시스템의 개선 외에 직원들의 참여 의지와

중요성 인식이 낙상감소의 핵심임

팀구성의 한계

병동 TFT에서 개선안에 대한 많은 논의가 있었지만, 진료부의 협조도 중요하므로

차후에는 진료부TFT를 구성하여 함께 개선할 필요가 있음

THANK YOU

FMEA를 통한 낙상예방활동 - ::한국의료질향 ... · FMEA (Failure Mode Effect Analyze ;...

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