FMC du 06/12/2012 Centre Hospitalier William Morey...
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La fracture du col fémoral
Pathologie fréquente :
Incidence 11/1000 femmes entre 75 et 84 ans et de 33/1000 après 85 ans
Chiffres INSEE : augmentation de 20 % en 2015, x2 en 2050
La fracture du col fémoral
Pathologie grave :
Un DC périopératoire sur deux
Lourde morbidité
Mortalité à 1 an de 24 à 29 %
Chute de l’espérance de vie de 6,6 à 2,8 ans
Les complications générales et les troubles cognitifs postopératoires sont responsables d’une perte d’autonomie et d’hospitalisation dans 1 cas sur deux
Les objectifs du traitement
Remise en charge précoce
Pour limiter les complications de décubitus
En évitant la iatrogénie
Economiquement adapté
Les objectifs du traitement
S’accompagne d’une prise en charge pluridisciplinaire en particulier gériatrique permettant de prévenir ¼ des décès
Quelques rappels
Garden [1961]
I Valgus impactée ou incomplèteII Complète Non-déplacéeIII Complète Déplacement partielIV Complète Déplacement
I II
III IV
Quelques rappels
Fractures non déplacées :
Garden I et II
Fractures déplacées :
Garden III et IV
Fractures stables :
Garden I et II
Fractures instables :
Garden III et IV
Les options thérapeutiques
Non chirurgicale :
○ Indications très limitées
○ Diminution des activités
○ Traction et problèmes
Chirurgicales :
○ Ostéosynthèse
○ Hémi-arthroplastie
○ Prothèse totale de hanche
Critères de choix
Le choix :
Dépend du patient :
○ Sujet jeune
○ Personnes âgées
Du type de fracture
○ Stable
○ Instable
De l’état préopératoire du malade
Fracture du col fémoral
Chez le sujet jeune ?
Non déplacées :
○ mais avec possible instabilité
○ ostéosynthèse en urgence
Déplacées :
○ Dépend du contexte
○ Ostéosynthèse en urgence
Fracture du col fémoral
Chez le sujet âgé :
Chirurgie ou non ?
○ Fracture déplacée :
Mortalité ++++, morbidité+, fonction déplorable
○ Fracture non déplacée :
Risque de déplacement secondaire
Ostéonécrose *2
Le standard :
○ Chirurgie ? Pas si simple…
En préopératoire
Traction ou non ?
Pas effet sur la réduction
Pas d’effet sur l’antalgie
Problème cutané
Effet délétère
Coût plus important
Fracture du col fémoral
Anesthésie générale ou non ?
Pas de différence sur :
○ Mortalité, résultats fonctionnels
Effet favorable de l’anesthésie régionale :
○ A priori oui mais peu d’étude
Le débat reste entier
Fracture du col fémoral Quel timing ?
La mortalité hospitalière dépend :
○ De l’âge
○ Du sexe (h>f)
○ Du score ASA
○ Du milieu de vie (institutions)
○ Du délai chirurgical (> 4 jours)
Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival Chika Edward Uzoigwe, Henry Guy Francis Burnand, Caroline Lois Cheesman, Douglas Osaro Aghedo, Murtuza Faizi , Rory George Middleton*
Fracture non déplacée Ostéosynthèse :
○ Consolidation ++
Pseudarthrose < 5 %
○ Peu de complications :
Ostéonécrose < 8%
Infection < 5%
○ Technique rapide
○ Mobilisation rapide
Mais……..
Fracture non déplacée
Ostéosynthèse par vis :
Réduction anatomique
○ Valgus < 15 °
○ Déplacement AP < 10 °
Fixation :
○ 3 vis parallèles mais pas plus
○ Permet une compression uniforme
○ Dépend de la densité osseuse
Fracture non déplacée
Ostéosynthèse par vis plaque :
Stabilité mécanique meilleure + ou –
Abord chirurgical plus extensif
Altération de la vascularisation
Vis complémentaire souvent nécessaire
Pas de meilleurs résultats
Fractures déplacées
Hémiarthroplastie ou ostéosynthèse :
Ostéosynthèse possible mais :
○ Complications +++ :
Pseudarthrose 10 à 33 %
Ostéonécrose 15 à 33 %
Déplacement secondaire 16 %
○ Dépend du malade
Fractures déplacées
Hémiarthroplastie ou ostéosynthèse :
Hémiarthroplastie :
○ Moins de réintervention
○ Meilleurs scores fonctionnels
○ Moins de douleurs
○ Mais plus cher
○ Légère augmentation de la mortalité précoce
Fractures déplacées
Hémiarthroplastie avec ou sans cupule mobile ?
Avantages théoriques de la cupule mobile:
○ Moins de luxation
○ Moins de protrusion
○ Moins de douleur
○ Plus de mobilité
Fracture déplacée
Hémiarthroplastie à cupule mobile :
Inconvénients:
○ Coût plus élevé
○ Luxation plus difficile à réduire
○ Perte de mobilité de la cupule
○ Usure ? Ostéolyse ?
Cupule mobile ou pas ?
Complications, mortalité, durée de séjour
○ Pas de différence
Score fonction, récupération fonctionnelle
○ Pas de différence
○ Mais cupule meilleure sur la marche, la douleur, la mobilité
Taux de reprise
○ Monobloc 20 % cupule 10 % (7 ans)
Monobloc plus économique ?
Ciment ou pas ?
Ciment :
Meilleure mobilité, fonction et marche
Pas de différence sur la mortalité ou la morbidité dans la littérature mais :
○ légère augmentation de la mortalité
Sans ciment :
Douleur, descellement plus important ?
Fracture peropératoire ?
Prothèse totale de hanche Luxation :
Hémiarthroplastie 2 à 3 % PTH 4 %
○ 2.5 % de récidive avec PTH
Reprise chirurgicale :
PTH 5 % vs hémiarthroplastie 6-18%
Phlébite, EP, mortalité
Pas de différence
Douleur, fonction, survie
PTH > Hémiarthroplastie
Que choisir ? Étude prospective, randomisée
comparant ostéosynthèse, l’hémiarthroplastie et la PTH
Population > 60 ans, autonome:
37 % d’échec de la synthèse
Taux de luxation identique
8 x plus de révision que l’hémi et 5 x plus que la PTH
Meilleurs résultats PTH
Les fractures du massif trochantérien Représentent 55 % des fractures de
l’extrémité proximale du fémur
Concernent la même population que les fractures du col
Prise en charge multidisciplinaire
Objectifs de la chirurgie
Identique à la fracture du col :
Remise en charge précoce
Éviter les complications de décubitus
Éviter les complications de la chirurgie
Les traitements
Ostéosynthèse +++
Intramedullaire
Extramédullaire
Prothèse totale de hanche avec reconstruction +
Ostéosynthèse Intramédullaire :
Avantages :
○ Solution rapide
○ Préserve l’hématome fracturaire
○ Nécessite une réduction satisfaisante
○ Multiples dispositifs disponibles
○ Permet une remise en charge rapide
Inconvénients :
○ Réduction incomplète
○ Problèmes matériels
Ostéosynthèse
Extramédullaire :
Avantages :
○ Réduction anatomique par abord du foyer
Inconvénients :
○ Abord extensif souvent
○ Plus hémorragique
○ Appui souvent différé
Place de l’arthroplastie
Prothèse totale de hanche :
Nécessite des implants spécifiques
Nécessite une ostéosynthèse associée
Chirurgie hémorragique !!!
Récupération fonctionnelle bonne
Indications : fracture sur arthrose, fracture
comminutive
Données de la littérature Pas de différence entre les techniques
d’ostéosynthèse
Peu d’étude sur les prothèses
Extra- and intramedullary implants for the treatment of pertrochanteric fractures – Results from a Finnish National Database Study of 14,915 patients Tero T. Yli-Kyyny a,*, Reijo Sund b, Merja Juntunen b, Jari J. Salo a, Heikki P.J. Kro¨ger a a Department of Orthopedics, Traumatology, and Hand Surgery, Kuopio University Hospital, P.O. Box 1777, 70211 Kuopio, Finland b National Institute for Health and Welfare, P.O. Box 30, 00271 Helsinki, Finland
En conclusion
Pour la fracture du col :
Chez le sujet jeune, l’ostéosynthèse est la solution prioritaire
Chez le sujet âgé, l’hémiarthroplastie permet de remplir les objectifs
Pour les fractures trochantériennes :
Ostéosynthèse la plus adaptée
Pour les 2 :
La prise en charge doit être plus globale