Синдром кишечнойдиспепсии

Доцент А.И. БлизнюкБелорусский государственный медицинский

университетФакультет повышения квалификацииКафедра общей врачебной практики

БГМУ

Роль кишечника в организме

• ЖКТ – это «корневая система» организма,определяющая качество его жизнедеятельности.«Почвой» для этой «корневой системы» являетсямикробиота кишечника.

• Кишечник – это орган пищеварения,иммунитета, дезинтоксикации, настроения.Расстройство функций кишечникавзаимообусловлено количественным икачественным изменением его микрофлоры.

БГМУ

Микрофлора человека• Общая численность микроорганизмов у человека

составляет порядка 1014-1016 микроорганизмов, что в10 - 100 раз превышает количество собственныхклеток макроорганизма.

• Более 60% всей микрофлоры человека находится вжелудочно-кишечном тракте. Примерно 15% приходитсяна ротоглотку, 11% на урогенитальный тракт (из них 9% навагинальный отдел), 14% на кожные покровы. Общееколичество микроорганизмов кишечника составляетпорядка 2-х килограмм. В одном грамме каласодержится 1012 микроорганизмов.

• Бактерии, колонизирующие толстый кишечник, являютсяпредставителями 17 семейств, 45 родов, более 500 видов.

БГМУ

Микробиота кишечника человека• В микрофлоре толстого кишечника выделяют 3 группы м/о:

• 1) облигатная (аутохтонная) микрофлора(98-99% всей микрофлоры кишечника), представленная«строгими» анаэробами (бифидумбактерии, эубактерии,бактероиды) и аэробами (лактобактерии, кишечная палочка,энтерококки). Соотношение между анаэробами и аэробамисоставляет 10:1, а их биомасса различается в 1000 раз;

• 2) факультативная;• 3) транзиторная (случайная, или аллохтонная).На факультативную и транзиторную микрофлору приходится неболее 1-2% (золотистый стафилококк, стрептококки, клебсиеллы,энтеропатогенная кишечная палочка, протей, клостридии,синегнойная палочка, а также дрожжеподобные грибы и грибырода Candida).

БГМУ

Облигатная комменсальная микрофлоракишечника человека

• Тип Bacteroidetes. Анаэробн. и аэробн. (Гр -) бактерии.Разлагают сложные полисахариды с образованием КЖК:ацетат, пропионат, бутират. Высокая устойчивость кантибиотикам.

• Тип Firmicutes. Анаэробные, (Гр+), спорообразующие бакт.Clostridia, Enterococcus spp., Streptococcus spp. Регулируют

функции кишечного эпителия.

• Тип Actinobacteria (Bifidobacteria). (Гр+). Обеспечиваютзащиту от кишечных патогенов.

• Тип Proteobacteria (Escherichia coli, Klebsiella spp.) (Гр-).Чрезмерный рост на фоне антибиотикотерапии.

БГМУ

Локальные и системные функции микробиоты• Трофические и энергетические функции – тепловое обеспечениеорганизма;

• колонизация слизистой оболочки в основном толстой кишки,блокирование адгезии патогенов к эпителию;

• защита от патогенной и условно патогенноймикрофлоры;• подавление гнилостной микрофлоры;

• детоксикация организма вследствие абсорбции ивыведения различных ядов растительного, животного имикробного происхождения, т.е. экзогенных токсинов,включая металлы, фенолы;• участие в синтезе витаминов (К-, и В-комплекса, фолиевой иникотиновой кислот), аминокислот, всасывании витамина Д исолей кальция;

БГМУ

Локальные системные функции микробиоты

• ферментативное расщепление пищевых веществ,непереваренных в тонкой кишке, в том числе пищевыхволокон, с образованием аминов, фенолов;

• участие в рециркуляции желчных кислот,холестерина и стероидных гормонов;

• стимуляция иммунной системы, синтеза IgA,снижение IgE, активация фагоцитоза;

• участие в регенерации и дифференцировке тканей,в первую очередь, эпителиальных;• выработка биологически активных веществ, стимулирующихметаболические процессы в организме: ферменты, медиаторы,гистамин, β-аланин, гамма-аминомасляная кислота.

БГМУ

Кишечная диспепсия• Кишечная диспепсия – это собирательное

понятие, объединяющее в себе различныеклинические симптомы нарушения функцийкишечника, такие как:

• Метеоризм• Урчание (шумы в животе)• Поносы (diarrhea)• Запоры (obstipatio)• Неустойчивый стул (чередование поносов и запоров)• Боли и дискомфорт в животе.

БГМУ

Классификация кишечной диспепсии

По этиологии

• Функциональная (алиментарная):эмоциональные дистрессы, длительный приеммедикаментов, несбалансированное питание,переедание, нездоровый образ жизни.

• Органическая (ферментационная):обусловлена недостаточной секрециейпищеварительных ферментов вследствиевоспалительных заболеваний органовпищеварения.

БГМУ

Классификация кишечной диспепсии

По клиническим проявлениям

• Гнилостная – нарушение переваривания белков.• Бродильная – нарушение расщепления углеводов.• Жировая – нарушение всасывания жиров.БГМУ

БГМУ

Дисбиоз (дисбактериоз) кишечникаЭтиология дисбиоза:

• инфекционные заболевания и постинфекционныесостояния;• ятрогенные вмешательства: антибиотикотерапия,гормональная терапия, полихимиотерапия, слабительные,сорбенты; резекции кишечника;• избыточное питание, дефицит пищевых волокон,консерванты, красители, ксенобиотики,несбалансированное и беспорядочное питание;• радиационные повреждения кишечника;• гидроколонотерапия.

БГМУ

Клинические проявления дисбиозакишечника

• Синдром кишечной диспепсии: метеоризм,урчание, чувство тяжести или боль в животе,неустойчивый стул.

• Синдром нарушенного пищеварения: стеаторея,нарушение всасывания жирорастворимых витаминов(D, К), нарушение водно-электролитного баланса.

• Астено-вегетативный синдром (обусловленинтоксикацией, гиповитаминозом).

• Аллергические реакции.

• Инфекционные, гнойно-септические осложнения.

БГМУ

Синдром избыточного бактериального роста(«bacterial overgrowth syndrome») (СИБР)

Экспансия микробного роста в тонкой кишке(содержание микроорганизмов более 105 в 1 мл у

взрослых и более 104 в 1 мл у детей).Причины СИБР:

• гипо- и анацидные состояния желудка;• хронический панкреатит;• билиарная патология (хронический холецистит и др.);• целиакия (глютеновая энтеропатия);• воспалительные заболевания тонкой кишки (болезньКрона, болезнь Уиппла, васкулиты);• хронические запоры, недостаточность илеоцекальногосфинктера.

БГМУ

Диагностика нарушений количественного икачественного состава микрофлоры кишечника

• «классический» бактериологический анализ фекалий (посевкала на дисбиоз) с определением основных видов м/о;• посев на бактериальные среды дуоденального илиеюнального содержимого, полученного эндоскопически;• дыхательный водородный тест, тест с лактулозой,ксилозой, меченной 13С;• бактериологическое исследование кала с помощьюполимеразной цепной реакции (ПЦР), FISH-методом,изучение микробных метаболитов (индикан, фенол,паракрезол, аммиак и др.);• метод хромато-масс-спектрометрии родового составамикроорганизмов, позволяющий определить живые имертвые микроорганизмы, их концентрации.

БГМУ

Лечение СИБР и дисбиозаПоказанием к проведению деконтаминации служат

СИБР и наличие высоких титров условно-патогенноймикрофлоры в толстой кишке, представляющей угрозутранслокации микробов в тонкую кишку. С цельюдеконтаминации в первую очередь тонкой кишкиприменяется несколько групп лекарственных средств:• антибактериальные препараты;• непатогенные грибы;• препараты спорообразующей транзиторной флоры;• микробные метаболиты.

Применяемые в этих целях антибиотики не должны всасыватьсяиз кишечника, и не подавлять рост нормальной облигатной микрофлорыкишечника. Таким требованиям отвечает производное рифамицина –рифаксимин.

БГМУ

Лечение СИБР и дисбиоза (рифаксимин)• Рифаксимин является местным кишечным антисептиком,

хорошо переносится, не вызывает бактериальной резистентности.

• Препарат имеет широкий спектр действия против патогенных и условнопатогенных грамположительных (стрептококки, стафилококки,энтерококк, туберкулезная палочка), грамотрицательных (шигелла,сальмонелла, иерсиния, протей, кишечная палочка, пептострептококк,холерный вибрион), аэробных бактерий, а также анаэробныхграмположительных (клостридии, пептококк) и грамотрицательных(бактероиды, пилорический хеликобактер). Он с успехом используетсядля лечения острых кишечных инфекций, для коррекции СИБР, длясанации толстой кишки при дисбактериозе, печен. энцефалопатии.

• Рифаксимин применяется по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Приэтом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3-5 раз уже к третьемудню лечения, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки.

БГМУ

Лечение СИБР и дисбиоза

• Также могут быть использованы и другие а/б средства:производные оксихинолов (интетрикс), нитрофуранов(нифуроксазид), нитроимидазолы (метронидазол,тинидазол). Применение метронидазола и тинидазолапоказано при контаминации анаэробнымимикроорганизмами.

• Интетрикс и нифуроксазид обладает антимикробнымдействием по отношению к шигеллам, сальмонеллам,иерсиниям, кампилобактеру, протею, клебсиеле,патогенным коккам, а интетрикс еще подавляет рост грибови амеб.

• Длительность курса деконтаминации при СИБРсоставляет 10-14 дней.

БГМУ

Лечение СИБР и дисбиоза (энтерол)• Энтерол, представляющий собой непатогенные дрожжевые

грибы рода сахаромицеты булардии, полученные изтропических растений и плодов и обладающие генетическидетерминированной устойчивостью по отношению почти ковсем группам антимикробных препаратов, оказываетантимикробное действие в отношении к широкому спектруусловно-патогенных м/о и простейших. В тоже время энтеролне подавляет рост облигатных микроорганизмов в полостикишки. Эти грибы через 2-5 дней после окончания приемаполностью выводятся из организма без побочных явлений.

• Энтерол используется в качестве антидиарейного иантисептического средства при острых кишечных инфекциях(в качестве альтернативы антибиотикам при невозможностиих применения), антибиотико-ассоциированной диарее,псевдомембранозном колите, паразитарных диареях,дисбактериозе, СИБР.

БГМУ

Пробиотики

• Бактистатин по 2 капс. 2-3 раза в день.• Хилак форте по 60-80 капель 3 раза в день.• Энтерожермина по 1 капс. 2 раза в день.• Бак-сет по 2 капс. 1-2 раза в день.• Аципол по 1 капс. 3 раза в день.• РиоФлора Баланс по 2 капс. 2 раза в день.• Лактобекс по 1 пак. в день.• Линекс форте по 1 капс. 3 раза в день.

Продолжительность приема пробиотиков 2-4 недели.

БГМУ

Симптомы кишечные диспепсии

Местныеl Диареяl Запорl Боли в животеl МетеоризмОбщиеl Симптомы мальдигестииlСимптомы мальабсорбцииl Системные проявления

БГМУ

ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО СТУЛА

Частота: от 3-х раз/сут. до 3-х раз/нед.

Консистенция: оформленный

Масса: около 100 - 150 г/сут. (на европейской диете)

Отсутствие крови, гноя.

БГМУ

Диарея

Частота: три и более раз/сут.

Консистенция: жидкая, кашицеобразная

Масса: более 150 г/сут. (на европейской диете)

Возможно присутствие крови, гноя.БГМУ

БГМУ

Диарея

Патогенетические механизмы диареи:

l Секреторная

l Осмотическая

l Моторная

l ЭкссудативнаяБГМУ

СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ

Особенности:не зависит от приема пищи;не купируется голоданием.Основные причины:- микробные и вирусные токсины;- слабительные антирезорбционно-секреторного

действия (препараты растений, содержащихантрагликозиды);- гипергастринемия;- VIP-ома.

БГМУ

ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ

Особенности:- зависит от приема пищи;- купируется голоданием.Основные причины:- слабительные осмотического действия;- дефицит пищеварительных ферментов;- нарушение всасывания.

БГМУ

МОТОРНАЯ ДИАРЕЯ

Особенности:- провоцируется внешними психогенными факторами;- купируется голоданием.

Основные причины:- эмоциональные стрессы;- синдром раздраженной кишки;- функциональная диарея.

БГМУ

ЭКССУДАТИВНАЯ ДИАРЕЯ

Особенности:- сопровождается повышением температуры,

интоксикацией, лейкоцитозом.

Основные причины:- воспалительные заболевания кишечника;- инфекционные заболевания.

БГМУ

БГМУ

БГМУ

Запор

Частота: реже 3-х раз/нед.Консистенция: плотная, сухаяМасса: менее 150 г/сут. (на европейской диете)

Необходимость длительного натуживания.БГМУ

ЗАПОРОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

Заболевания кишечника:• Функциональные заболевания• Ишемические поражения• Дивертикулярная болезнь• Опухоли• Мегаколон, долихосигма.

Заболевания аноректальной области:• Геморрой• Анальная трещина• Парапроктит

БГМУ

ЗАПОРОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

Эндокринные и метаболические расстройстваГипотиреозСахарный диабетГипокалиемияБеременность.

Нейрогенные и психогенные заболеванияЗаболевания позвоночникаПаркинсонизмРассеянный склерозДепрессияПсихозы.

БГМУ

Продукты, вызывающие запор- Выпечка из сдобного теста;- большие порции риса, картофеля, макарон;- наваристые бульоны из мяса;- копченые блюда;- жирная рыба;- алкоголь, крепкий кофе, чай;- острые блюда;- шоколад, кремы;- черника, кизил, зеленые бананы;- сваренные вкрутую яйца;- гранатовый сок.

БГМУ

Симптоматическое лечение запоров

1. Слабительные средства раздражающего действия(средства содержащие антрагликозиды): Регулакс, Бисакодил,Лаксбене, Гутталакс, Сенадексин, Пирилакс, Тисасен, Сабур(Алое), корень Ревеня, кора Крушины, листья Сенны.

2. Препараты осмотического действия: Лавакол, Макрогол.Форлакс, Фортранс, Осмоголь, Реалаксан и Карловарская соль;

3. Наполнители: Мукофальк, Фибролакс, Испагол.4. Масла (детергенты), которые стимулируют процесс дефекации:касторовое, вазелиновое, подсолнечное масло.

5. Слабительные пребиотики: Лактулоза (Дюфалак),Левакол, Нормазе, Гудлак, Медулак, Лактитол и Прелакс.

6. Синтетические слабительные: фенолфталеин, изафенин.

БГМУ

Фитотерапия запоров• Фитолакс. Содержит экстракт абрикоса, семена льна, листья

подорожника, плоды укропа и др. комп.

• Кафиол (экстракт сенны).

• Мукофальк, Файберлекс. Содержат экстракт подорожника.

• Проктофитол. Содержит компоненты крушины, сенны,тысячелистника и других лекарственных растений

• Семена льна. Содержит грубые волокна, которые оперативновыводят продукты распада из кишечника.

• Укропная вода одновременно помогает избавиться от газов изапора.

• Семена фенхеля входят в состав слабительных чаев, которыеразрешены с первых дней жизни, беременным и кормящимженщинам.

• Ромашка характеризуется успокаивающим и бактерициднымдействием, размягчает каловые массы.

БГМУ

Метеоризм

БГМУ

Газы кишечника

В норме:l в желудочно-кишечном тракте <200,0 мл газовl per rectum выделяется 200-2000 мл газов

l источники газов: глотание, продукция вкишечнике, диффузия из крови.

l 5 основных газов: N2 O2 CO2 H2 CH4.

БГМУ

Газы кишечника

Причины избытка газов в кишечнике:- заглатывание воздуха;- дефицит ферментов;- большое количество углеводов и жирных кислот;- избыточный рост бактерий.

Состояния с ложным ощущением избытка газов:- синдром раздраженной кишки;- функциональное вздутие живота.

БГМУ

Лечение метеоризма

• Пепсан Р (Гвайазулен 4 мг + Диметикон 3 г) по 1 капс.3 раза в день перед едой.

• Метеоспазмил (альверина цитрат 60 мг + симетикон300 мг) по 1 капс. 2 раза в день перед едой.

• Эспумизан (Симетикон) 0,04 по 2 капс. 2-3 раза в день.

• Энтеросорбенты.

• Ферментные препараты (панкреатин, мезим, креон).

БГМУ

Энтеросорбенты

• Углеродные сорбенты на основе активированногоугля (карболен, карбоктин, гастросорб),гранулированных углей (СКН, СКТ-6А, СУГС, СКАН идругие) и углеволокнистых материалов (ваулен,актилен).

• Природные пищевые волокна: отруби, альгинаты,пектины, целлюлоза.

• Другие энтеросорбенты: смекта, цеолиты,альмагель, силикагели, полифепан, полисорб.

БГМУ

Общие кишечные синдромы

Мальдигестия - нарушение пищеварения.Выделяют следующие формы недостаточностипищеварения: полостного, пристеночного (мембранного),внутриклеточного и смешанного.

Мальабсорбция - нарушение всасывания: нарушениетранспорта питательных веществ через кишечную стенку вовнутреннюю среду организма.БГМУ

БГМУ

Симптомы мальабсорбцииИзменение внешнего вида. Человек отмечает ломкостьи склонность к расслоению ногтевых пластин, волосы наголове активно выпадают, кожные покровы становятсятусклыми и приобретают серый оттенок.

Снижение веса. Похудение происходит без приложениякаких-либо усилий со стороны больного. При этом онпродолжает полноценно питаться, образ жизни у негогиподинамический.

Повышенная утомляемость. Проявляется снижениемработоспособности, постоянной сонливостью (причем,ночью больного беспокоит бессонница), общей слабостью.

БГМУ

ВИД БОЛЬНЫХ С МАЛЬАБСОРБЦИЕЙ

БГМУ

БГМУ

Диагностика и лечение синдромамальдигестии и мальабсорбции

• Диагностика основывается на клинических,лабораторных и функциональных исследованиях.

• Лечение включает патогенетическую изаместительную терапию, коррекциюнутритивного статуса и поливитаминнойнедостаточности.БГМУ

Благодарю за внимание!

БГМУ