Fluid Management & Blood Component Therapy
-
Upload
alif-via-saltika-putri -
Category
Documents
-
view
38 -
download
0
description
Transcript of Fluid Management & Blood Component Therapy
ALIF VIA SALTIKA PUTRIAVICIENA BIN ISKANDAR
SAESAR REVITA
FLUID MANAGEMENT & BLOOD COMPONENT
THERAPY
Evaluasi Volume Intravaskuler
Riwayat PasienPemeriksaan FisikAnalisis Laboratorium (Pantau hemodinamik)
Evaluasi Volume Intravaskuler
Riwayat Pasien Untuk penilaian status volume preoperatif Asupan oral terakhir Muntah terus menerus atau diare Gastric suction Perdarahan Penambahan cairan infus atau darah Hemodialisis terakhir
Pemeriksaan FisikAnalisis Laboratorium (Pantau hemodinamik)
Evaluasi Volume Intravaskuler
Riwayat PasienPemeriksaan Fisik
Tanda-tanda hipovolemia Tanda-tanda hipervolemia
Analisis Laboratorium (Pantau hemodinamik)
Tanda-tanda Hipovolemia
Evaluasi Volume Intravaskuler
Riwayat PasienPemeriksaan FisikAnalisis Laboratorium (Pantau hemodinamik)
Hematokrit pH darah arteri Urinalisis Rasio BUN : Cr
Cairan Intravena
KristaloidKoloidKombinasi kristaloid & koloid
Cairan Intravena
Kristaloid dalam jumlah yang cukup, sama efektifnya dengan koloid untuk memulihkan volume intravaskular.
Mengganti defisit volume intravaskular dengan kristaloid biasanya membutuhkan 3-4 kali volume yang dibutuhkan saat menggunakan koloid.
Pasien bedah mungkin mengalami defisit cairan ekstraseluler yang melebihi defisit cairan intravaskular.
Defisit cairan intravaskular yang berat bisa lebih cepat diperbaiki menggunakan larutan koloid.
Pemberian yang cepat dalam jumlah besar cairan kristaloid (> 4-5 L) lebih sering terkait dengan edema jaringan mengganggu transportasi oksigen, penyembuhan jaringan, serta kembalinya fungsi usus besar.
Cairan Kristaloid
Kristaloid biasanya dianggap sebagai cairan resusitasi awal pada pasien dengan: Perdarahan dan syok septik Luka bakar Cedera kepala (untuk mempertahankan tekanan
perfusi serebral) Plasmapheresis dan reseksi hepar
Komposisi Cairan Kristaloid
Cairan Kristaloid
Pemilihan jenis cairan kristaloid yang akan diberikan berdasarkan pada kehilangan cairannya.
Kehilangan cairan terutama air, penggantian dengan solusi hipotonik maintenance-type solutions.
Kehilangan air dan elektrolit, penggantian dengan larutan elektrolit isotonik replacement-type solutions.
Glukosa untuk mempertahankan tonisitas, atau mencegah ketosis dan hipoglikemia karena puasa.
Cairan Kristaloid RL
Karena sebagian besar kehilangan cairan isotonik saat intraoperatif maka yang digunakan adalah replacement-type solutions yaitu larutan Ringer laktat.
Ringer laktat umumnya memiliki efek terhadap komposisi cairan ekstraseluler dan larutan yang paling fisiologis ketika tubuh memerlukan volume cairan yang besar.
Laktat diubah oleh hepar menjadi bikarbonat.
Cairan Kristaloid NS
Ketika diberikan dalam volume besar, normal saline mengakibatkan dilutional hyperchloremic acidosis karena natrium yang tinggi dan konten klorida (154 mEq/L): konsentrasi plasma bikarbonat menurun selagi konsentrasi klorida meningkat.
Indikasi: Alkalosis metabolik hipokloremia Dilusi PRC sebelum transfusi
Cairan Kristaloid
Larutan D5 digunakan untuk penggantian defisit air murni dan sebagai cairan pemeliharaan untuk pasien dengan pembatasan natrium.
Hypertonic 3% saline digunakan dalam terapi hiponatremia gejala yang parah
Solusi hipotonik harus diberikan perlahan-lahan untuk menghindari tercetusnya hemolisis.
Cairan Koloid
Aktivitas osmotik dari zat yang berat molekulnya tinggi dalam koloid cenderung untuk mempertahankan cairan ini dalam intravaskuler.
Dapat bertahan dengan waktu paruh antara 3 dan 6 jam.
Relatif lebih besar biayanya dan komplikasiIndikasi:
Resusitasi cairan pada pasien dengan defisit berat cairan intravaskular (Syok hemoragik) sebelum kedatangan darah untuk transfusi
Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein oleh karena luka bakar.
Cairan Koloid
Koloid berasal dari salah satu protein plasma atau sintetis polimer glukosa dan disediakan dalam larutan isotonik elektrolit.
Blood-derived colloids meliputi albumin (larutan 5% dan 25%) dan fraksi protein plasma (5%). Keduanya dipanaskan sampai 60 ° C selama sedikitnya 10 jam untuk meminimalkan risiko penularan hepatitis dan penyakit virus lainnya.
Cairan Koloid Sintetik
Cairan koloid sintetik meliputi dextrose starches dan gelatin.
Dekstran yang tersedia, dekstran 70 (Macrodex) dan dextran 40 (Rheomacrodex), yang memiliki berat molekul rata-rata 70.000 dan 40.000.
Meskipun dekstran 70 merupakan volume ekspander lebih baik dari dekstran 40, pada akhirnya juga meningkatkan aliran darah yang melalui mikrosirkulasi, mungkin dengan mengurangi kekentalan darah.
Terdapat efek antiplatelet pada dekstran. Infus melebihi 20 mL / kg per hari dapat mengganggu
homeostasis, dapat memperpanjang waktu perdarahan, dan dikaitkan dengan gagal ginjal.
Cairan Koloid Sintetik
Dekstran dapat menjadi antigenik. Dekstran 1 (Promit) dapat diberikan sebelum dekstran 40 atau dekstran 70 untuk mencegah reaksi anafilaksis parah; bertindak sebagai hapten dan mengikat setiap beredar antibodi dekstran.
Hetastarch (hydroxyethyl starch) sangat efektif sebagai plasma expander dan lebih murah daripada albumin.
Hetastarch merupakan nonantigenik dan reaksi anafilaktoid jarang terjadi.
Terapi Cairan Perioperatif
Replacement of:normal losses (maintenance requirements)pre existing fluid deficitssurgical wound losses including blood loss.
Normal Maintenance Requirements
Dengan tidak adanya asupan oral, defisit cairan dan elektrolit dapat cepat berkembang sebagai akibat dari: Pembentukan urineSekresi gastrointestinalKeringatIWL dari kulit dan paru.
Perkiraan Cairan Maintenance yang Dibutuhkan
Preexisting Deficits
Pasien yang menjalani operasi setelah puasa semalam tanpa asupan cairan akan mengalami defisit yang sudah ada sebelumnya, proporsional dengan durasi puasa.
Defisit dapat diperkirakan dengan mengalikan tingkat pemeliharaan normal dengan panjang puasa.
Untuk rata-rata orang 70-kg puasa selama 8 jam, jumlah ini (40 + 20 + 50) mL / jam × 8 jam, atau 880 mL.
Kehilangan cairan abnormal sering mengakibatkan defisit praoperasi. Perdarahan praoperasi, muntah, diuresis, dan diare
Defisit harus diganti sebelum operasi pada pasien bedah.
Cairan yang diberikan komposisinya harus sama dengan cairan yang hilang.
Preexisting Deficits
Kandungan Elektrolit Cairan Tubuh
KEHILANGAN CAIRAN SAAT PEMBEDAHAN
Kehilangan Darah Kontainer suction Sponge bedah sponge 4x4 = 10 mL darah Laparatomy pads 100-150 mL“Lebih akurat jika sponge atau pad di timbang sebelum
dan sesudah pembedahan”• Kehilangan Cairan Lain
─ Evaporasi (luka yg luas, luas area yg terekspose & durasi prosedur pembedahan)
─ Redistribusi internal cairan tubuh (third-spacing) perpindahan cairan masif & penurunan cairan intavaskular yang berat.
Pengganti Cairan Intraoperatif
Memasok cairan dasar yang dibutuhkan Mengganti sisa kekurangan preoperatif serta
kehilangan intraoperatif (kehilangan darah, redistribusi cairan, dan evaporasi)
MENGGANTI KEHILANGAN DARAH
Kristaloid atau koloidTranfusi sel darah merah (PRC) u/
mempertahankan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit
Selain perdarahan masif digunakan cairan RL atau plasma 3-4 kali kehilangan darah, atau koloid dengan rasio 1 : 1 hingga mencapai titik tranfusi.
Tranfusi PRC darah di ganti unit per unit sesuai darah yang hilang
TITIK TRANFUSI
Ditentukan berdasarkan hematokrit sebelum operasi dan volume darah.
Usia Volume Darah
Neonatus :PrematurCukup Bulan
95 mL/Kg85 mL/Kg
Bayi 80 mL/KgDewasa :Laki-lakiPerempuan
75 mL/Kg65 ml/Kg
Pasien dengan hematokrit normal ditranfusi jika kehilangan lebih dari 10-20% dari volume darah.
Panduan Klinis :1. 1 unit PRC
meningkatkan Hb 1 g/dL dan Hct 2-3% pada orng dewasa
2. Tranfusi PRC 10 mL/kg meningkatkan Hb 3 gr/dL dan Hct 10%
MENGGANTI KEHILANGAN REDISTRIBUSI & EVAPORASI
Derajat Trauma Jaringan
Cairan Tambahan yang Diperlukan
Minimal (ex. Herniorrhaphy) 0 – 2 mL/kg
Moderate (ex. Cholecystectomy) 2 – 4 mL/kg
Severe (ex. Bowel resection) 4 – 8 mL/kg
TRANFUSI
Sistem ABO Ditentukan berdasarkan
ada atau tidaknya antigen A atau B sel darah merah.
Tipe darah A antigen A
Tipe darah B antigen B
Tipe darah AB antigen A dan B
Tipe darah O tidak memiliki kedua antigen
Sistem Rh Terdapat 46 rhesus sel darah
merah Pasien dngn antigen rhesus D
Rh-positif (85% kulit putih & 92% kulit hitam)
Seseorang yang kekurangan antigen ini disebut Rh-negatif
• Sistem Antigen Sel Darah Merah Lain─ Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell,
Duffy, Lutheran, Xg, Sid, Cartrighy, Yk, and Chido Rodger
TES KECOCOKAN
TUJUAN : memprediksi dan mencegah reaksi antigen-antibodi pada saat tranfusi darah
1. Tes ABO-Rh2. Antibody Screen3. Crossmatch
TES ABO-Rh
Sel darah pasien diperiksa dengan serum yg memiliki antibodi terhadap A dan B untuk menentukan golongan darah
Sel darah pasien di tes dengan anti-D antibodi untuk menentukan status Rh
Jika pasien Rh-negatif, keberadaan anti-D antibodi di cek dengan mencampur serum pasien dengan sel darah Rh-positif
ANTIBODI SCREEN(indirect coombs test)
TUJUAN : untuk mendeteksi antibodi dalam serum yang banyak berhubungan dengan reaksi hemolitik non-ABO
Memerlukan waktu 45 menitMencampur serum pasien dengan sel darah
yang antigennya telah diketahuiJika terdapat antibodi spesifik maka akan
terjadi pembekuan membran sel darahSering digunakan pada semua darah donor dan
terkadang dilakukan pada penerima darah.
CROSSMATCH
Sel darah donor dicampur dengan serum penerima.
Tiga fungsi crossmatch :1. Mengkonfirmasi tipe ABO dan Rh2. Mendeteksi antibodi sistem kelompok darah
lain3. Mendeteksi antibodi pada titer yang rendah
atau yang tidak mudah ter aglutinasi
TRANFUSI EMERGENSI
Jika pasien kehilangan darah kebutuhan tranfusi mendesak muncul sebelum selesainya tes crossmatch, screen atau tipe darah.
Jika gologan darah diketahui crossmatch singkat < 5 menit akan menentukan kecocokan ABO
Jika gol. Darah dan Rh penerima belum diketahui dan tranfusi harus segera dilakukan maka berikan sel darah golongan O Rh-negatif (universal donor)
BANK DARAH
Setelah darah dikumpulkan : Golongan darah Periksa antibodi Tes hepatitis B, hepatitis C, sifilis, dan HIV Antikoagulan : CPDA-1 (citrat sebagai antikoagulan
(mengikat calsium), fosfat sebagai buffer, dextrose sebagai sumber energi sel darah, adenosin sebagai precursor ATP-sintesis)
Darah dapat disimpan 35 hari
TRANFUSI INTRAOPERATIF
Packed Red Blood Cells Cek kecocokan darah dari slip bank donor maupun
gelang identitas pasien Infus harus memiliki 170-µm filter untuk menyaring
bekuan dan debris Darah harus hangat hingga 37oC jika akan
ditranfusikan 2-3 unit resiko hipotermia, hipoksia jaringan
FRESH FROZEN PLASMA
Mengandung semua protein plasma, termasuk faktor pembekuan
Indikasi : Pengobatan defisiensi faktor pembekuan Pembalikan terapi warfarin Perbaikan coagulopaty yang berhubungan dengan penyakit
hepar• 1 unit FFP meningkatkan faktor pembekuan 2-3% pada dewasa• Dosis inisial 10-15 mL/kg• Tujuan : untuk mencapai konsentrasi faktor pembekuan normal
sebesar 30% • Dapat digunakan pada pasien dengan tranfusi darah masif dan
perdarahan berulang diikuti dengan tranfusi platelet.• Defisiensi antitrombin III atau thrombotic thrombocytopenic
purpura
PLATELET
Diberikan pada pasien dengan trombositopenia atau disfungsional platelets akibat perdarahan
Tranfusi platelet profilaksis diindikasikan pada pasien dengan platelet < 10.000-20.000 x 109/ L
Platelet < 50.000 x 109/L berhubungan dengan meningkatnya kehilangan darah saat pembedahan
TRANFUSI GRANULOSIT
INDIKASI : pasien neutropenic dengan infeksi bakterial yang tidak respon dengan antibiotik
Tranfusi granulosit memiliki siklus hidup yang singkat sehingga dianjurkan tranfusi harian 1010 granulosit
Menurunkan insiden graft-versus-host reaction. Pulmonary endothelial damage, masalah lain yang berhubungan dengan tranfusi leukosit
Komplikasi Imun
Reaksi hemolitik destruksi sel darah merah oleh antibody resipien. Reaksi hemolitik dibedakan menjadi akut (intravaskuler) atau delayed (ekstravaskuler)
Acute Hemolytic Reactions incompatibility ABO. Transfusi segera dihentikan, cek ulang darahnya, tes kompatibilitas, studi koagulasi dan hitung platelet, pasang kateter dan cek adakah hemoglobinuria, beri diuresis osmotic seperti manitol
Komplikasi Imun
Delayed Hemolytic Reactions pembentukan antibodi terhadap antigen D dari Rh system atau pada antigen2 lain. Terjadi dalam jangka 2-21 hari setelah transfusi. Treatment suportif
Komplikasi Imun
Reaksi imun non-hemolitik - Reaksi febril sensitisasi leukosit dan platelet. Kalau berulang harus diberi transfusi yang leukoreduced - Reaksi urtikaria sensitisasi protein plasma
transfusi - Reaksi anafilaktik terjadi pada IgA defisiensi dengan antibody anti IgA menerima darah transfusi yang mengandung IgA. Pasien2 ini bila transfuse harus diberi washed PRC, atau IgA free blood
Komplikasi Imun
- Transfusion-Related Acute lung injury hipoksia akut dan edema pulmonal non cardiac, biasa setelah transfuse platelet atau FFP - Graft-versus-host disease pada pasien immunocompromised, dirangsang oleh limfosit pada darah transfusi - Post transfusion purpure Pembentukan antibody platelet yg kemudian menyerang platelet sendiri. Treatment diberi igG intravena dan plasmaferesis
Komplikasi Imun
Komplikasi Infeksi
Hepatitis- Hepatitis B 1 : 200.000 kasus- Hepatitis C 1 : 1.900.000 kasusKebanyakan kasus akut anikterikSebagian besar akan berkembang secara kronis; 20% menjadi sirosis hepatis, 5% menjadi Ca Hepar
AIDS- Terdapat 2 macam virus : HIV 1 & HIV 2,
keduanya bisa ditransmisikan lewat transfusi darah
- Semua darah dilakukan pengecekan antibodi anti HIV 1 & anti HIV 2
- Pengecekan asam nukleat virus oleh FDA menurunkan kejadian transmisi HIV lewat transfuse 1 : 1.900.000 kasus
Komplikasi Infeksi
Infeksi virus lainnya- CMV- Epstein Barr- HTLV-1 & HTLV-2- Parvovirus- West Nile Virus
Komplikasi Infeksi
Infeksi parasit malaria, toxoplasmosis, Chagas’ disease
Infeksi bacterial- Penyebab terbanyak kedua mortalitas akibat
transfuse- Angka kejadian 1 : 2000 hingga 1 : 7000 kasus- Terjadi akibat diambil dari pasien yang mengalami
bakteriemia atau penanganan yang kurang baik dari antisepsis pada saat phlebotomy
- Pencegahan terjadinya kontaminasi bakteri yang signifikan adalah produk transfusi harus diberikan dalam waktu < 4 jam
Komplikasi Infeksi
Transfusi Darah Masif
Transfusi massif seringkali didefinisikan sebagai kebutuhan transfusi sebanyak 1 hingga 2x dari volume darah pasien
Koagulopati Perdarahan non bedah tersering biasa diakibatkan oleh trombositopenia dilutional atau dilusi dari dari faktor2 koagulasi
Toksisitas sitrat transfuse darah mengandung sitrat yang kemudian mengikat kalsium, mengakibatkan hipokalsemia
Hipotermia transfuse massif merupakan indikasi absolut untuk menghangatkan seluruh komponen darah maupun cairan intravena kepada suhu tubuh normal
Transfusi Darah Masif
Keseimbangan asam basa dipengaruhi 3 hal : perfusi jaringan, rate dari transfuse dan metabolisme sitrat
Konsentrasi Kalium plasma Hiperkalemia dapat terjaid pada derajat transfuse melebihi 100 ml/ min
Strategi Alternatif Manajemen Penggantian Darah
Transfusi Autolog maksimal 72 jam sebelum. HCT min 34%, Hb min 11 g/dl. Tujuan menghindari reaksi alergi atau infeksi
Blood Salvage & Reinfusi dari darah sendiri yang hilang selama prosedur, ditampung, di bersihkan dari debris dan dicampur heparin. Bila kehilangan darah >1000-1500 ml. Kontraindikasi bila ada kontaminasi septic dari luka dan curiga keganasan
Hemodilusi Normovolemik 1-2 unit darah diambil sebelum prosedur bedah, diganti oleh kristaloid atau koloid untuk tetap normovolemik. Darah disimpan, kemudian akan diberikan kembali saat ada perdarahan atau secepatnya jika diperlukan
Donor-Directed Transfusion pasien yang meminta sendiri kepada keluarga atau teman untuk mendonorkan darah
TERIMAKASIH