Flowchart for tryksårsscreening, forebyggelse, pleje og behandling af tryksår

Alle patienter screenes ved indlæggelsen i KISO ved Braden Score. Tilses på indlæggelsestidspunktet af sygeplejerske og lægges rutinemæssigt på Pentaflex-madras, som er trykaflastende.

Braden score 6-18 – middel eller høj risiko.

Alle patienter med Diabetes

Rescreening x 1 om ugen ellers ingen tiltag.Revurdering ved akut sygdomsforværring, tab af BMI eller sengeleje mere end 20 timer / døgn

Opstart fortrykt plejeplan ’Hud og væv/ Tryksår’ under pkt. ”Hud, slimhinder og sår”

Hvis der konstateres trykspor eller tryksår skal sårjournal oprettes som en del af plejeplanen ’Hud , slimhinder og sår”

Vejledning:Den bevidsthedssvækkede, immobile patient med erhvervet hjerneskade vil have tendens til at øge tonus og blive motorisk urolig i søgen efter omverden, hvis underlaget er for ustabilt. Derfor er det ofte uhensigtsmæssigt at vælge luftmadras. Det indebærer særligt fokus på individuel tryksårsforebyggelse og pleje af eksisterende tryksår. Den fortrykte plejeplan er tilrettet afdelingens patientgruppe. Og tilrettelægges individuelt

Patient med Diabetes er i særlig risiko for at danne tryksår. Derfor sikres dokumentation af sygeplejen via fortrykt plejeplan.

SårjournalBestår af 4 ark:• Såranamnese• Sårstatus- mål• Sårplan• Sårvurdering

Braden score mere end 18 – lav risiko

Godkendt af Sygeplejeledelsen og Anne Ørskov, marts 2014 Rev. senest:: mar.. 2016

Ansvarlig: Klin. oversygeplejerske Kirsten Givard.