Floreal Ferrara, un irreverente de la salud pblica argentinaSalud y Derechosinaugura su flamante seccinSanitaristas argentinoscon el perfil de un autntico referente de la materia y creador del Sistema de Atencin Ambulatoria y Domiciliario de la Salud.Por Claudio Bloch (*)En un pas donde Salud Pblica significa hospitales, una de las experiencias ms cortas pero con mayor trascendencia simblica fue la que llev a cabo Floreal Ferrara desde fines de 1987 hasta abril de 1988 en la provincia de Buenos Aires cuestionando esa mxima.Esa experiencia se conoci con el nombre de ATAMDOS, que significaba Atencin Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud, y comprenda en su concepcin toda la atencin de la salud. Parta del primer nivel y se integraba con el hospital de la zona.La matriz de esa concepcin puede extraerse de los siguientes prrafos de una intervencin pblica realizada por Ferrara en 1985 donde argumentaba:No hay revolucin asistencial, ni tampoco solucin integral por el perfeccionamiento del sistema sanitario, o triunfo sobre la enfermedad por la optimizacin de la asistencia mdica. Todas estas terapias apuntan a un enemigo que no existe o cuando mucho, a una sola y pequea parte del enemigo. Esa no es la batalla fundamental. En realidad el enemigo est ms all, es ms grande, mucho ms abarcativo y por ende ms complejo, ms difcil, mucho ms enemigo. Se agranda as y se complejiza claramente la realidad problemtica a la que es necesario enfrentar. Esta ampliacin del objeto, este desaforado crecimiento del enemigo nos hace comprender, tomar clara conciencia de las razones de tantos fracasos, del porqu de tanta muerte y enfermedad, postracin y malestar. El punto cntrico se ha trasladado del microbio a la sociedad; de la modificacin patolgica del mecanismo celular al entendimiento de las fuerzas y relaciones sociales; de las alteraciones ntimas del protoplasma, ncleos, cromosomas, membranas, a las relaciones de produccin. Este es el cambio, rechazar el fetichismo del sntoma, de la enfermedad, para comprender la causalidad estructural que lo genera (...). Por eso hoy la medicina y su prctica en la Atencin de la Salud, en la Epidemiologa resulta una ciencia socio-poltica, enraizada en la historia del hombre y sus grupos sociales, abarcando el anlisis concreto de las relaciones de produccin que determinan las situaciones sociales, polticas, econmicas, jurdicas, religiosas, culturales, que atentan o deterioran las posibilidades del bienestar de la poblacin.En mayo de 2008, cuando la doctora Alicia Gillone -reconocida mdica sanitarista- expuso en una ponencia pblica sobre La Salud como Derecho cit laDeclaracin Universal de los Derechos del Hombrey ciertos hitos que se desprendieron posteriormente de ella, como elPacto de los Derechos Econmicos Sociales y Culturales, como aportes a la prctica efectiva del Derecho a la Salud. Mencion que para que ste se efectivice el Estado debe garantizar las condiciones de:a)Disponibilidad:referida al nmero suficiente de establecimientos y servicios pblicos de salud, programas,recursos humanos, as como a los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Accin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS);b)Accesibilidad,a partir de cuatro dimensiones: la no discriminacin, la accesibilidad fsica, la econmica y el acceso a la informacin;c)Aceptabilidad:los establecimientos bienes y servicios de salud deben ser respetuosos de la tica medica y la confidencialidad, ser culturalmente apropiados y sensibles a los requisitos del gnero y el ciclo de vida y mejorar el estado de salud de las personas; yd)Calidad:los establecimientos bienes y servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vista cientfico y mdico.Sosteniendo esa lnea, incorporaba algunos conceptos que se jerarquizaron en la histricaDeclaracin de Alma Ata,como que la salud debe ser pensada teniendo en cuenta cada lugar, cada comunidad, que la atencin preventiva y curativa de lasalud de las personas yde lasfamilias debe estar acompaada de procesos participativosde lagente y de equipos interdisciplinariosque simtricamente aporten sus conocimientos y prcticas, y que tiendaa cubrir prioritariamente a los gruposms vulnerables.Gillone tom la experiencia que en los aos 80 produjo el ATAMDOS como ejemplo de que se pueden llevar a cabo esos enunciados.Este programa vena a fortalecer la lucha por el Derecho a la Salud ya que tena toda las cualidades de unprograma integral de Atencin Primaria, ycomo polticapblicaimpuls y desarroll en la provincia de Buenos Aires centros deatencin de salud con equiposinterdisciplinarios bsicos (mdico/a,enfermero/a,trabajador/asocial, odontlogo/a y psiclogo/a) dededicacin exclusiva, muy bien remunerados ycon capacitacin y actualizacinmdica permanente, que tenan la responsabilidad de cuidar la salud de 300 familias correspondientes a cada territorio. Slo derivaban los casos que por complejidadmayor no podan resolverse enesos primeros niveles de la atencin.

Ferrara explicaba que elATAMDOS intentaba producir una segunda revolucin en salud. La primera obviamente se encarn en el ministro Ramn Carrillo y estuvo centrada en los hospitales. El dato notable es que desde 1947 hasta 1954, cuando finaliz su gestin, se duplic la capacidad instalada de 65 mil camas a 130 mil. Casi cuatrodcadas despus del movimiento de Carrillo, Ferrara sostena que:El pas no debe construir ms hospitales, los tiene que mantener, acondicionar, cuidar, pero ahora la revolucin es la de la atencin mdica ambulatoria.Con esa lnea de pensamiento se explayaba Ferrara para explicar las lneas centrales de esta nueva mirada en la provincia de Buenos Aires:Se comenz por entender que haba que cambiar la atencin de hospitalaria a ambulatoria y domiciliaria. Lo segundo fue darnos cuenta de que no era problema slo de un mdico, sino de un equipo. Y ese equipo estaba constituido por un mdico, una trabajadora social, una enfermera y una psicloga, junto con un odontlogo cada dos grupos y un administrativo. Ese grupo era responsable de mil familias, que asignbamos de acuerdo con la accesibilidad geogrfica. Eso produjo una revolucin fenomenal, porque adems les dimos el gobierno de ese instrumento a las familias que tenan bajo su cuidado. Se reunan, hacan asambleas, nombraban el concejo de administracin. Les dbamos el dinero a ellos, y nunca falt un peso, nada.El desarrollo del programa ATAMDOS, si bien incipiente, gener tensiones con los hospitales. Los profesionales que trabajan all sentan que se podan quedar sin pacientes. Y en ese sentido, Ferrara explicaba que los hospitales no tenan por qu estar repletos de gente, ya que su funcin reside en la mediana y alta complejidad, en la internacin, en la especializacin.En el corto lapso que tuvo vigencia el ATAMDOS se instalaron 150 equipos, la mayor parte de ellos con alta participacin popular. El plan inicial era llegar a los mil ATAMDOS, con equipos (600 personas entre mdicos, psiclogos, enfermeras y trabajadores sociales) que ganaban un salario muy parecido al que tena Floreal Ferrara como ministro. La demostracin de que era necesaria la instalacin de equipos en lugares donde la poblacin no tena acceso a un primer nivel de atencin qued evidenciada en que, por ejemplo, algunos ATAMDOS realizaban 150 consultas diarias, desde las diez de la maana y hasta cerca de las diez de la noche.Uno de los temas centrales en el Derecho a la Salud es el acceso real a medicamentos. Cuestin no menor, ya que uno de los mitos urbanos circulantes dentro del campo de la salud pblica es que una de las razones de la cada de gobierno de Arturo Illia se debi a la derrota sufrida por su ministro de Salud Arturo Oativia frente al poder de las empresas farmacuticas. Floreal y su grupo tenan claro que aumentar la accesibilidad a los servicios de salud no poda prescindir de una poltica de medicamentos. Y as lo expres:El tema de los medicamentos fue implementado en dos etapas. La primera fue la elaboracin de un vademcum, un formulario teraputico para los hospitales bonaerenses. Y la segunda fue habilitar a los hospitales que tenan farmacias para producir medicamentos a partir de la compra de las drogas bsicas por el Estado. Pudimos hacerlo nada ms que en dos o tres hospitales y despus nos camos. Pero nos dimos cuenta de que estbamos produciendo medicamentos de altsima calidad a muy bajos precios. Los laboratorios empezaron a pegar duro.El doctor Floreal Ferrara(1924-2010), que lider la experiencia del ATAMDOS como ministro de Salud del entonces gobernador Antonio Cafiero, ya haba ejercido esa funcin durante el breve lapso del gobierno de Oscar Bidegain en 1973. Si bien Floreal se transform en un sanitarista de alcance nacional, fue en la provincia de Buenos Aires donde se dieron sus mayores logros. Naci en Punta Alta, hijo de un anarquista y dirigente sindical yugoslavo y una madre espaola; estudi Medicina en La Plata, universidad de la que fue docente durante casi 20 aos hasta que en 1975 la Triple A lo oblig a dejarla. Tambin en esa provincia fue donde ejerci su extensa actividad asistencial trabajando en villas y barrios carenciados cercanos a La Plata. De hecho, vivi y tuvo su consultorio en un zona rural prxima a esa ciudad, llamada La Granja desde fines de 1949, hasta que en 1976 debi migrar a la Ciudad de Buenos Aires para protegerse de la persecucin del gobierno militar.Sus aportes al pensamiento sanitario nacional no slo se dieron por su experiencia como docente y funcionario publico, sino adems por sus aportes tericos expresados en los mltiples libros que escribi, entre ellosAlcoholismo en Amrica latina(1960),Desarrollo y bienestar argentino(1966),Teora social y salud(1985),Teora poltica y salud(1994),Teora de la corrupcin y salud(1997) yTeora de la verdad y salud(2004).Si algo sobresale en el recuerdo de Floreal son sus discursos y sus conversaciones, que destilan pasin, conceptos y ancdotas. As lo recuerda Aldo Neri:Florealel Rengo Ferraraera un entusiasta, no saba ni quera tomar las cosas a medias, quera insuflarles pasin. Y as actu como hombre poltico, como funcionario, como profesor universitario, como orador en incontables tribunas. Acertaba o se equivocaba, como todos nosotros, pero siempre sin dobleces, motorizado por la conviccin que senta. Era hombre de izquierda, yo lo conoc ubicado como peronista de izquierda, dentro de la amplia gama del movimiento. Orient su energa hacia la Salud Pblica, integrante de las disciplinas sociales; y es difcil imaginar un sanitarista conservador, aunque muchos puedan acabar domesticados por la realidad. No era el caso de Floreal.A Ferrara le gustaba contar ancdotas sobre las conversaciones que haba mantenido con Ramn Carrillo. Una de ellas era sobre las diferencias que tena con Eva Pern:Deca que Eva estaba totalmente convencida de que los hospitales deban ser del pueblo y, por lo tanto, deban gobernarlos el pueblo. Y Carrillo se enojaba, deca que no estaba de acuerdo, que los hospitales eran responsabilidad del Estado y que deba gobernarlos el Estado. Se acaloraba y me apuraba preguntndomeusted qu piensa?.Y yo le responda que igual que Eva.No ve? Son todos revolucionarios, me deca.Floreal Ferrara tena una forma de pensar y decir que lo haca querible y que, coincidiendo o no, siempre obligaba a reflexionar sobre los conceptos que verta:La salud es la solucin del conflicto. No tiene nada que ver con esa definicin comocompleto estado de bienestar fsico mental y socialque utilizbamos en aquellas pocas, surgida de los organismos internacionales de salud. Nuestra definicin de salud es que el hombre y la mujer que resuelven conflictos estn sanos. La salud es la lucha por resolver un conflicto antagnico que quiere evitar que alcancemos el ptimo vital para vivir en la construccin de nuestra felicidad. Y por otro lado, estoy convencido de que siempre que uno hable de salud, no hay perspectiva de otra salud que aquella que construye el Estado. No hay perspectiva de creer en la salud privada. La salud privada es un negociomercantil para los ricos que la pueden pagar.(*) Especialista en Epidemiologa (ENSP, Ro de Janeiro, 1989). Maestro en Ciencias Sociales con mencin en Sociedad y Servicios de Salud (FLACSO, Argentina, 1998). Ex Director Nacional de Sida y ETS (2008-2011). Ex Director Coordinacin Sida GCBA (2000-2007). Jefe de Oficina del rea de Derecho a la Salud de la Defensora.Nota del autor:Las citas del doctor Ferrara que figuran en este artculo pueden leerse en las notas publicadas por el diario Pgina/12 el 1 de marzo de 2001 y el 19 de abril de 2010.Foto: Pgina/12. Para conocer ms sobre los fundamentos, objetivos y organizacin del ATAMDOS, descargSistema de Atencin Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud, una publicacin del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.