FLEBOTROMBOZA I TROMBOFLEBITIS: EMBOLIJSKE … I TROMBOF… · Najstarija kardiovaskularna...
Transcript of FLEBOTROMBOZA I TROMBOFLEBITIS: EMBOLIJSKE … I TROMBOF… · Najstarija kardiovaskularna...
FLEBOTROMBOZA I TROMBOFLEBITIS: EMBOLIJSKE KOMPLIKACIJEProf. Dr Ž. MaksimovićKlinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju KCS
• Najstarija kardiovaskularna
hirurška
ustanova u Srbiji•
1800+1500
rekonstruktivnih
operacija / god•
300 operacija
vena
• urgentna vaskularna hirurgija
(170
RAAA), 365 /24 h•
Osnivač
stručnih udruženja
• Redovna, specijalistička i subspecijalistička nastava
KLASIFIKACIJA KLASIFIKACIJA
AKUTNA STANJAThrombophlebitis superfitialis (vsm)Phlebothrombosis
(Thrombosis vv. muscularis)
Phlegmasia
cerulea / alba dolensEmbolio pulmonis
Variksi (prim. sek.)St. post phlebothromboticumUlcus venosum
HRONIČNA STANJA
VENSKA OBOLJENJAVENSKA OBOLJENJA
•(50%) 25% odrasle evropske populacije
•VTE :
275.000 novih slučajeva /god u USA
•Incidenca: 50.4 na 100.000 godišnje
istorijat
1819. Laennec -
„plućna apopleksija“. 1842.Von Rokitanski -
,,hemoragični infarkt pluća“
1856. Virchow: TDV
1858. Povezanost DVT i PE 1937. Lawen: Hirurška trombektomija vene 1980 -
99. Bergqvist, Collins,, Matos: CDS UZ, profilaksa PTE-
LMWH, trombolitici 2000-
Commerota: Perkutana mehanička trombektomija (PTA)
2005 -
6. Nicolaides, Kakkar, AVF: International Consensus Statement (Guidelines)
2009. UF Srbije:Nacionalni konsenzus dokument i vodič
za lekare
2013 MZRS: Nac. vodič
–
Akutna i hronična oboljenja vena
MORBIDITET I MORTALITET
1. Akutni koronarni sindrom
2.TIA, RIND, CVI
3.TDV & PE
1. Akutni koronarni sindrom
2.TIA, RIND, CVI
3.TDV & PE
TROMBOZA
“Intravaskularnozaživotno formiranje
tromba sadejstvom različitih etioloških i riziko faktora”
AKUTNI VENSKI ZASTOJ
•
Akutni venski zastoj može biti izazvan STF i TDV, kao i njenim posebnim stanjima (Phlegmasia alba dolens, Phlegmasia cerulea dolens) (14, 15).
•
Embolije pluća, plućni tromboembolizam (PTE), ozbiljne su i potencijalno opasne po život bolesnika (tabela 3). Termin venski tromboembolizam (tabela 4) podrazumeva postojanje TDV i PE (5, 6, 16–18).
Virhovljeva trijada (1856)
Venska
staza Lezija endotela
Hiperkoaguabilnost
doba
>40 godinaimoblizacijagojaznostkongest. b.
srca
akutni infarkt srcaopšta anestezijavarikozne vene
trauma, hirurgija, kateterizacija, raniji TE srčani PM, infekcija, hemoterapija, hipotenzija
malignitetgraviditet, estrogen
polycythemia veranephrotski
sindrom
antifosfolipidni sindrom
factor V Leiden def.,protein
C/S def,
antithrombin (AT) III def.heparin kofactor II def.,
hyperhomocystinemia, prothrombin 20210
mutacija
Evaluacija trombofilije
• Neobjašnjive ili idopatske TE
• Sekundarne , Ne-tu TDV, <50 g,
• Rekurentne idiopatske ili sekund Ne-tu TDV
• Tromboze neuobičajenih lok. (porta, sinusi)
• Ekstenzivne TDV
• Naglašena pozitivna porod. anamneza
POVRŠNI VENSKI SISTEM
THROMBOPHLEBITIS
+ PERIFLEBITIS-postraumatske (povrede, i.v. injekcije, kateterizacije)-jatrogene (sklerozantna th)-infekcije (septićki flebitis, supurativni tromboflebitis)-varikoziteti-migratorni-nepoznate etiologije
KARAKTERISTIKE POVRŠINSKOG TROMBOFLEBITISA
Tabela 5. Karakteristike površinskog tromboflebitisaNivo dokazanosti
STF je praćen jače ispoljenim zapaljenjem svih slojeva zida (panphlebitis) i okolnog tkiva (periphlebitis), pa se stoga i naziva Thrombophlebitis superficialis.
A
DISTALNI lečenje
•antiagregansi•elastična bandaža
ThrombophlebITIS + PERIPHLEBITIS
POVRŠINSKE VENE
ThrombophlebITIS Proksimalni
Tromb je proksimalnije od kliničke demarkacije
International Angiology 2011, October; 30 (5): 434-40
Lečenje: urgentno - hirurško
Ligatura OVSM + (parc) stripp. v.s.m.
Tabela 6. Osnovne preporuke za lečenje tromboflebitisa Nivo preporuke
Nivo dokazano
sti
Kod tromboflebitisa v. safene udaljenosti 1 cm odsafenofemoralnog ili safenopoplitealnog ušća,preporučuje se visoka ligacija (sa parcijalnimili kompletnim stripingom ili bez njega)safenske vene da bi se izbegli širenje uduboke vene i plućna embolizacija.
1 A
Antikoagulantna terapija je prihvatljiva kao alternativnaterapija. 2 B
Kod tromboflebitisa lokalizovanih u distalnom segmentu ili u pritokama VSM predlažu sekretanje, alkoholne obloge
i nesteroidni
antiinflamatorni preparati. Hirurška ekscizijapreporučuje se samo u posebnim slučajevimarekurentnih napada tromboflebitisa uprkos maksimalnoj medicinskoj terapiji.
2 B
8. dan TH LMWH
Tromboza femoralne vene nastale širenjem tromba sa v. saphenae magne
POVRŠINSKI TROMBOFLEBITISPOVRŠINSKI TROMBOFLEBITIS
INCIDENCA TDV JE 12 – 23%
INCIDENCA PLUĆNE EMBOLIJE JE 4%
Ligatura O. V.s.m.– (parcijalna) resekcija v. saphenae
Phlebothrombosis DUBOKE VENE
terminologija
• TDV
–
tromboza dubokih vena
• (DVT
deep vein thrombosis)
• PE
- plućna
embolija, plućni embolizam
• VTE
-
venski tromboembolizam = TDV+PE
Am V F Nivo preporuke Nivo dokazanosti
1 A
85% TDV
POČINJE U AVALVULARNIM SINUSIMA
60-80% SPONTANA LIZA 10-20% PROPAGACIJA U PROKSIMALNE VV
Faktor rizika Stepen rizika
Životno doba
Relativan; 1,9% svakih 10 godina
Hirurške intervencije
Opšta hirurgija 19 –
33%Urgentna hirurgija 8 –
35%
Hernioplastika 5%Neurohirurgija 25 –
40%
Grudna hirurgija 30%Vaskularna hirurgija 8 –
20%
Hirurgija kuka i/ili kolena 48 –
75%Meniscektomija 10 –
25%
Ginekološke operacije 25%Sectio Cesarea 1-
2%
Transvezikalna resekcija prostate 10%
Trauma
58%
Malignitet
15 –
25%
Raniji tromboembolizam 7 -
27%
FAKTORI RIZIKA
TROMBOEMBOLIZMA
(Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović
Ž)FAKTORI
RIZIKA
TROMBOEMBOLIZMA
(Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović
Ž)
FAKTORI RIZIKA TROMBOEMBOLIZMA (Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović
Ž)
FAKTORI RIZIKA TROMBOEMBOLIZMA (Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović
Ž)
Faktor rizika Stepen rizika
Opšta internistička oboljenja 5 -
20%Infarkt miokarda
10 -
15%
Infektivna oboljenja
5%
Radijaciona terapija
40%
Nalaz antifosfolipidnih antitetaLupus antikoagulantna
6 X
Antikardiolipinska
2 X
Gojaznost
varijabilno
Pušenje
varijabilno
Alkoholizam
varijabilno
Faktor rizika Stepen rizika
Primarna hiperkoagulabilna stanja-
Antitrombin, Protein C ili S deficit
10 X
-
Factor V LeidenHeterozigot
8 X
Homozigot
80 X-
Protrombin 20210A
4 X
-
Povećanje faktora VIII
6 X-
Hiperhomocisteinemija
2,5 -
4 X
Porodična anamneza 2,9 XOralni kontraceptivi
2,9 X (30-50 X sa faktorom V Leiden)
Supstituciona estrogena terapija
2 -
4 XImobilizacija
2 X
Trudnoća i puerperijum 1 -
2%Kateterizacija prepone
12%
Moždani inzult 10%Moždani inzult sa paraplegijom nogu
60 -
70%
RIZIKO FAKTORI TROMBOLIZMA
(Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović
Ž)RIZIKO FAKTORI TROMBOLIZMA
(Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović
Ž)
MAJOR FAKTORI RIZIKA TDV
• STAROST PREKO 60 GODINA
• HIRURŠKI ZAHVAT (OPERACIJE PREKO 2
h)
• POVREDE I OPERACIJE KUKA I KOLENA
• IMOBILIZACIJA
• RANIJE TROMBOEMBOLIJE
• TROMBOFILIJE (KONGENITALNE I STEČENE)
MINOR FAKTORI RIZIKA TDV
§ MALIGNITET
SRČANA OBOLJENJA
GOJAZNOST
SKELETNO-MIŠIĆNA TRAUMA
MALEHIRURŠKE OPERACIJE
HEMATOLOŠKA OBOLJENJA
VARIKOZITETI
TERAPIJA ESTROGENIMA
KOLAGENOZE
TRUDNOĆA I PUERPERIUM
Epidemiologija i faktori
rizika Nivo
dokaza
U USA svake
godine
se zapazi
275 000 novih
slučajeva
venskog
tromboembolizma (VTE). Incidenca
VTE 50.4 na
100 000 osoba
godišnje A
Najznačajniji
faktori
rizika
za
nastanak
VTE:
godine
starosti, velike
hirurške operacije, traume, stanja
hiperkoagulabilnosti, maligniteti, bolnička
ili
kućna
nega, porodična anamneza VTE, imobilizacija, centralni
venski
kateteri, trudnoća, nadoknada
estrogena, oralni
kontraceptivi, hormonska
terapija
i duga,
udaljena
putovanja
A
Heterozigotne
mutacije
Lejden
faktora
V povećavaju
rizik
3-8 puta
za nastanak venske
tromboembolije, dok
se rizik
kod
homozigotnih
mutacija
povećava
50-
80 putaA
Najveći
rizik
za
nastanak
postoperativnih
VTE imaju
bolesnici
sa
multiplim faktorima
rizika, posebno
nakon
operacija
ugradnje
veštačkog
kuka
/ kolena
ili
frakturama
kuka, velikim
traumama
ili
povredama
kičmene
moždine A
• KLINIKA• DUPLEX SCAN•
FUT -
Scint. (J,Tc)*
• FLEBOGRAFIJA
• KLINIKA• DUPLEX SCAN• FUT -
Scint. (J,Tc)*
• FLEBOGRAFIJA
DIJAGNOSTIKA TDVDIJAGNOSTIKA TDV
Klinički suspektna TDV ..... 3 poena Tahikardija preko 100 ......... 1,5 poenImobilizacija
poslednjih 4 nedelje .... 1.5
Ranija TDV ili PE ........... 1.5 poen Hemoptizije ....................... 1.0 poenMalignitet .........................1.0 poen.....InterpretacijaScore >6.0 —
Visoka verovatnoća (59%])
Score 2.0 to 6.0 — Umerena v. (29%)
Score <2.0 — Mala verovatnoća (15%)
Wellsov skor
D Dimer
nedavne hirurške operacije trudnoća
malignitet infekcija
povišen bilirubin trauma
posle Th heparinom
Am V F Nivo preporuke Nivo dokazanosti
1 B
CDS UZ
• Vizualizacija tromba• Venska kompresibilnost• Detekcija venskog protoka
Phlegmasia
Alba dolens
Cerulea dolens
Gangrena
MR venografija
• Tromboza: IF, cava, porta, splenične, mezenterične vene
»
Senzitivnost 100%»
Specifičnost 96%
Am V F Nivo preporuke Nivo dokazanosti
1 A
FLEBOTROMBOZE GORNJIH EKSTREMITETA
• bolest javlja kod mlađih, aktivnih ljudi
• češća
je kod :
hemodijaliza, parenteralna nutricija,
hemoterapija...
• ograničene mogućnosti rekonstruktivnog vaskularnog lečenja
PRIMARNA PROFILAKSA TDVPRIMARNA PROFILAKSA TDV
KOMPRESIVNI TRETMAN
• GRADUISANA ELASTIČNA BANDAŽA• INTERMITENTNA PNEUMATSKA KOMPRESIJA• VEŽBE, RANO AKTIVIRANJE BOLESNIKA
ANTIKOAGULANSI
• STANDARDNI HEPARIN• NISKOMOLEKULARNI HEPARINI• ORALNI ANTIKOAGULANSI
GCS Graduisana kompresija
IPC Intermitentna pneumatska kompresija
<>
MOLEKULARNA TEŽINA HEPARINAAntikoagulantni efekat heparina zavisi od dužine lanca
• UFH: odnos
anti-Xa aktivnosti
prema
anti-IIa aktivnosti
je
1• LMWH: odnos
anti-Xa aktivnosti
prema
anti-IIa aktivnosti
je
veći od 1
•Precizna vrednost zavisi od dužine LMWH
Niskomolekuluski Heparin LMWH
MT 3-7.000 Da
Standardni nefrakcionisani
HEPARINprosecna MT >10.000 Da
Generičko imeATC kod Ime preparata Mol. tež.
Dalton Doziranje leka Indikacije
DalteparinB01AB04 Fragmin 5.819 100 jed/kg/12 h Hirurgija, ortopedija
EnoxaparinB01AB05 Lovenox, Clexan 4.500 1 mg/kg/12h Hirurgija, ortopedija,
kardiovaskularna hir., dijaliza
NadroparinB01AB06 Fraxiparine 4.855 0,1 ml/10kg/12h Hirurgija, ortopedija, dijaliza,
kardiologija.ReviparinB01AB08 Clivarin 4.653 40-60mg/24h Tromboza dubokih vena,
plućna embolija
BemiparinB01AB12
Hibor, Ivor,Zivor, Badykt 3.600 2.500-3.500
jed/24 hTDV, PE, hirurgija,ortopedija, ishem. CVI
ArdeparinB01AX05 Normiflo 1.134 60 mg/24h
(0,4 ml) TDV, PTE, profilaksa posle hirurgije kolena
RO 11B01AX05 Boxol 3.600 30-60 mg/24h Samo primarna profil. PE, abdominalna hirurgija
CertoparinB01AB63 Sandoparin, Embolex 4.849 0,3 ml/24 h Samo prim. profilaksa,
2 h pre operacije
FondaparinuxRivaroxaban
ArixtraXarelto 1.728 2,5 mg/24 h
(0,5 ml)TDV, PE, ortopedija, renalna slabost
Registrovani u Srbiji
Per oralni inhib/ Xa
Nizak rizik od TDV i PE: (starost ispod 40 g, manje hirurške
intervvencije i povrede, bez variksa, ranijih TDVi PE)
Mehanička tromboprofilaksa•
rano aktiviranje
• GCS
• IPC
Umeren rizik od TDV i PE: (starost 40 -60 g, veće hirurške intervencije i
povrede, variksi, primena hormonskih kontraceptiva)
Farmakološka tromboprofilaksa
• UH
• LMWH
Visok rizik od TDV i PE: (starost preko 60 g, operacije preko 2 h,
povrede i operacije kuka, kolena, Ca, ranije TDV i PE)
Kombinovana tromboprofilaksa•
UH ili LMWH
+GCS ili
IMPC
Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) Metoda profilakse
OPŠTA HIRURGIJA:Mali rizik
(manje operacije ispod 2h, bez otvaranja
telesnih duplji, starost ispod 40 godina) Umereni rizik
(manje hirurške procedure, starost 40 do 60
godina i dodatni faktori rizika)Visok rizik
(velike operacije –
otvaranje telesnih duplji,
sve
operacije bolesnika preko 60 godina, dodatni faktori rizika)
rano aktiviranje bolesnika.
male doze UH (5000 j) ili LMWH (do 3.400 j dnevno)male doze UH ili LMVH preko 3.400 j. dnevno u kombinaciji sa mehaničkom profilaksom (GCS i-ili IPC)
VASKULARNA HIRURGIJA:Rutinska profilaksa Dodatni faktori rizika
nije indikovanamale doze UH ili LMWH.
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 1
Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) Metoda profilakse
GINEKOLOŠKA HIRURGIJA:Laparoskopske ginekološke procedure Operacije zbog benignih oboljenja, koje traju ispod 30 min. Ekstenzivne operacije bez dodatnih faktora rizika
Operacije zbog maligniteta i sa dodatnim i faktorima rizika (malignitet, starija životna dob, ranije PE, prethodna zračna terapija karlice, abdominalni hirurški pristup, itd.), velike operacije, visok rizik PE
male doze UH, LMWH, IPC ili GCSnije indikovanapreoperativno 5000 j UH ili LMWH do 3.400j dnevno. male doze UH (5000j) ili veće doze LMWH (preko 3.400 j dnevno) uz obaveznu primenu GCS ili IPC
profilaksa PE se sprovodi do izlaska bolesnice iz bolniceprofilaksa PE tokom 2 do 4 nedelje posle završetka bolničkog lečenja.
UROLOGIJA: Transuretralne i druge procedure sa malim rizikomVelike ”otvorene”
procedure
Rizik od krvarenja Više faktora rizika (velike urološke operacije, starije životno doba, malignitet, primena intraoperativne litotomije, hirurgija u karlici sa ili bez diskecije limfnih nodusa, produžene intervencije, transplantacija bubrega, radikalna cistektomija itd.)
ne preporučuje se tromboprofilaksamale doze UH dva do tri puta dnevno u kombinaciji sa IPC ili GCS. samo mehanička sredstva (GCS, IPC). kombinovanje GCS i-ili IPC sa malim dozama UH ili LMWH.
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 2
ORTOPEDSKA HIRURGIJATotalna proteza kuka (TPK)
Elektivne operacije na kuku.
Elektivne atroplastike kolena
Artroskopija kolena Artroskopijom kod bolesnika sa visokim rizikom Hirurško lečenje zbog preloma kuka
LMWH (fondaparin) 2 časa pre operacije i najmanje 4 sata posle hirurgije uz naknadnu primenu peroralnih vitamin K antikoagulansa (VKA). Umereno visoke doze LMWH 12 h pre operacije ili 12 do 24 h posle hirurgije ili primena fondaparina (2,5 mg 6 do 8 h posle hirurgije) sa naknadnom primenom VKA (terapijska vrednost protrombinskog vremena iznosi 2 do 3 INR). Primena samo jednog agensa (aspirin, dextran, UH, GCS, IPC) nije dovoljnaUmereno visoke doze LMWH, fondaparina i VKA (2 do 3 INR, prosečno 2,5 INR). Optimalna IPC je alternativa antikoagulantnoj profilaksi kod artroplastike kolenarano aktiviranje bolesnikaLMWH
Fondaparin, ili LMWH u umereno visokim dozama, sa VKA (2,5 INR). Ukoliko je hirurško lečenje odloženo savetuje se profilaksa malim dozama UH ili LMWH.
Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE)
Metoda profilakse
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 3
AKUTNE POVREDE KIČMENE MOŽDINEEvidentna primarna hemostaza. Ukoliko je antikoagulantna profilaksa kontraindikovana u ranoj fazi nakon traume Tokom rehabilitacije
Obično bez profilakse PE. Nije dozvoljena primena pojedinačnih modaliteta: malih doza UH, GCS ili IPC. LMWHIPC sa ili bez GCS. Primena kava filtera nije indikovana.
LMWH ili VKA (INR 2 do 3, prosečno 2,5 INR)
ELEKTIVNE OPERACIJE KIČME: Bez dodatnih faktora rizika Dodatni faktori rizika (odmaklo životno doba, postojanje maligniteta, neurološkog deficita ranije PE, prednji hirurški pristup)
Multipli faktori rizika
rana i dosledna mobilizacija postoperativvno LMWH ili perioperativna IPC. Može se primeniti samo GCS ili perioperativno IPC u kombinaciji sa GCS.
kombinacija malih doza UH ili LMWH sa GCS i-ili IPC
IZOLOVANA TRAUMA EKSTREMITETA ne zahteva rutinsku primenu tromboprofilakse
Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE)
Metoda profilakse
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 4
OPEKOTINEBez faktora rizika
Sa faktorima rizika (odmakla životna dob, patološka gojaznost, ekstenzivne opekotine ekstremiteta, prateće povrede esktremiteta, primena katetera u femoralnoj veni, i –
ili prolongirana imobilnost)
nije indikovana rutinska primena tromboprofilaksemale doze UH ili LMWH
NEUROHIRURGIJA:Velike neurohirurške operacijeIntrakranijalne operacije
Visok rizik
rutinska primena tromboprofilakseIPC sa ili bez GCS. Alternativno je prihvatljiva je primena malih doza UH ili LMWH postoperativnomehanička profilaksa (GCS i –
ili IPC) i farmakološka profilaksa
(UH ili LMWH).
Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) Metoda profilakse
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 5
INTERNISTIČKA OBOLJENJASa zastojnim srčanim stanjima ili snažnim respiratornim oboljenjima, posebno u prisustvu dodatnih faktora rizika (karcinom, ranija PE, sepsa, akutno neurološko oboljenje ili inflamatorno oboljenje kolona)Bolesnici na intenzivnoj terapiji sa rizikom od krvavljenja Bolesnicima na intenzivnoj nezi sa povišenim rizikom za PE
Male doze UH ili LMWH. Ukoliko je kontraindikovana primena antikoagulantne th preporučuje se primena mehaničke profilakse (GCS ili IPC).Mehanička sredstva profilakse (GCS i –
ili
IPC)Male doze UH ili LMWH
TRAUMATIZOVANI BOLESNICI:Bar jedan faktor rizika za PE
Visok rizik za PE (povrede kičme, prelomi karlice, povrede glave itd)
Primena kava filtera nije indikovanaU odsustvu velikih kontraindikacija mogu se primeniti LMWH. Ukoliko nije dozvoljena primena LMWH, preporučljiva je primena mehaničke profilakse (IPC ili GCS). Kontinuirana profilaksa se nastavlja po završetku bolničkog lečenja (LMWH ili VKA)Neophodan je dupleks ultrazvučni monitoring venskog sistema.
Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) Metoda profilakse
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 6
DUGOTRAJNA PUTOVANJA (LETOVI PREKO 6 H I DRUGA PUTOVANJA)
Primena dokolenih GCS (15 do 30 mmHg) ili pojedinačna profilaksa LMWH pred putovanje. Primena aspirina nije efikasna.
PREVENCIJA TDV –
ANTIKOAGULANSIPREVENCIJA TDV
–
ANTIKOAGULANSI
NISKOMOLEKULSKI HEPARIN ređe komplikacije • jednostavnija primena • pad učestalosti TDV• ne treba laboratorijski monitoring
SEKUNDARNA PROFILAKSA
PE
= Lečenje TDVSEKUNDARNA
PROFILAKSA
PE
= Lečenje TDV• medikamentozna tromboliza
(SK- aza, UK-
aza, r TPA, ...)
• trombektomija
• cava filteri i dr
• heparin i NMH
• graduisana elastična kompresivna bandaža
LEČENJE TDV (Timeline)
UH
aPTT 1,5-2X
LMWH
-------
3 do 5 dana preklapanje
DIKUMAROL p.os
Start
aPT 2.0-
3.0 INR
?
4 do 6 do 8 meseci
T
r
o
m
b
o
f
i
l
i
j
a
?
Terapijske doze primene Terapijske doze primene standardnog, standardnog,
nefrakcionisanog heparinanefrakcionisanog heparina•
Intermitentne:
5000 j. svakih 4h ili 6h
• Kontinuirane:-
inicijalno
100 j. / kg tel. mase
- doza održavanja
500-1500 j. / h(30.000-40.000 j. / 24h)
•• Intermitentne:Intermitentne:
5000 j. svakih 4h ili 6h5000 j. svakih 4h ili 6h
•• Kontinuirane:Kontinuirane:--
inicijalnoinicijalno
100 j. / kg tel. mase100 j. / kg tel. mase
-- doza odrdoza održžavanjaavanja
500500--1500 j. / h1500 j. / h(30.000(30.000--40.000 j. / 24h)40.000 j. / 24h)
Generičko imeATC kod Ime preparata Mol. tež.
Dalton Doziranje leka Indikacije
DalteparinB01AB04 Fragmin 5.819 100 jed/kg/12 h Hirurgija, ortopedija
EnoxaparinB01AB05 Lovenox, Clexan 4.500 1 mg/kg/12h Hirurgija, ortopedija,
kardiovaskularna hir., dijaliza
NadroparinB01AB06 Fraxiparine 4.855 0,1 ml/10kg/12h Hirurgija, ortopedija, dijaliza,
kardiologija.ReviparinB01AB08 Clivarin 4.653 40-60mg/24h Tromboza dubokih vena,
plućna embolija
BemiparinB01AB12
Hibor, Ivor,Zivor, Badykt 3.600 2.500-3.500
jed/24 hTDV, PE, hirurgija,ortopedija, ishem. CVI
ArdeparinB01AX05 Normiflo 1.134 60 mg/24h
(0,4 ml) TDV, PTE, profilaksa posle hirurgije kolena
RO 11B01AX05 Boxol 3.600 30-60 mg/24h Samo primarna profil. PE, abdominalna hirurgija
CertoparinB01AB63 Sandoparin, Embolex 4.849 0,3 ml/24 h Samo prim. profilaksa,
2 h pre operacije
FondaparinuxRivaroxaban
ArixtraXarelto 1.728 2,5 mg/24 h
(0,5 ml)TDV, PE, ortopedija, renalna slabost
Registrovani u Srbiji
Per oralni inhib/ Xa
NISKOMOLEKULSKI HEPARIN
REDJE KOMPLIKACIJE
JEDNOSTAVNIJA PRIMENA
AMBULANTNA PRIMENA
NISKOMOLEKULSKI HEPARIN
REDJE KOMPLIKACIJE
JEDNOSTAVNIJA PRIMENA
AMBULANTNA PRIMENA
•Nivo heparina u plazmi se procenjuje metodom zasnovanoj na merenju anti faktor Xa aktivnosti•Anti faktor Xa aktivnost se meri uz pomoć
hronometrijske i hromogeničke metode (potonja se
preferira)
Iste doze različitih LMWH daju drugačije plazma anti Xa aktivnosti:Za
Fraxiparine®: 4h nakon injekcije, srednja vrednost
(±SD) plazma anti-Xa aktivnosti
(chromogenic assay) je
:•
1.01±0.18 anti-Xa IU/mL sa
83 anti-Xa IU/kg/12 h
•
1.34±0.15 anti-Xa IU/mL sa
166 anti-Xa IU/kg/24 h
LAB.MONITORING – ANTI FAKTOR Xa
AKTIVNOST
Neželjena dejstva niskomolekularnog frakcionisanog heparina
1. Hemoragija
( Rizik postoji kod primene bilo kog antikoagulantnog leka . U slučaju predoziranja može se neutralisati protaminom –
1 mg protamina na 1 mg
enoksaparina)2. Hematom
na mestu aplikacije
3. Lokalna ili sistemska
alergijska reakcija4. Trombocitopenija5. Povećanje
transaminaza u krvi
6. Rizik od
osteoporoze
ukoliko lečenje traje više meseci
Graduisana kompresija
Intermitentna pneumatska kompresija
OPERATIVNO LEČENJEretko se primenjuje (venska hemodinamika):
- tromboembolije
- retromboze
zdravstvena prosvećenost osposbljenost zdravstvene službe
do 24 h -
48h (do 72h ?) (fiksiranje tromba
za endotel)
TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJAVENOTOMIJA
Venske pritoke se mogu zauzdati debelim ketgutom ili trakama. Proksimalna i distalna kontrola krvavljenja se može postići kompresijom štilovanim tupferom, što manje traumatizuje venu, nego zauzdavanjem trakama ili kateterom po Blalocku. Poprena incizija na veni (moguća je i uzdužna venotomija)
POPREČNAVENOTOMIJA
TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJA
plasiranjeFogartijevog katetera
Plasiranjem i povla~enjem Fogartijevog katetera izvla~i se
trombna masa iz ilija~ne vene
MESTO VENOTOMIJE
VOLMAROV PRSTEN
FOGARTIJEV BALON KATETER
TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJAkonstruisanjearterio-venske fistule
Nakon učinjene trombektomije uradi se sutura directa femoralne vene. Potom se veća pritoka v.safenae magnae (VSM) anastomozira sa AFC (a.femoralis comunis)
AFCSUTURAVSM
1986 –
2010: 56 IF + 19 TOSFJ
CAVA FILTERI
Indikacije za primenu kava filtera
• Apsolutne–
Rekurntne PTE akutne ili hron. uprkos adekvatne antikoagulantne terapije (AC)
–
Kontraindikacije za AC–
Komplikacije AC
–
Nemogućnost dostizanja ili održavanja terapijske antikagulancije
KAVA FILTERI 2 Relativne indikacije (dokazana PTE)
• Iliokavalna TDV
• Masivne proksimalne RDV sa flotirajućim trombom
• Masivna PE tretirana trombolizom/trombektomijom
• Hronična PE tretirana trombolizom/trombektomijom
• Tromboliza iliokavalnih TDV
• Venski tromboembilije limitirane kardiopulmonalnom rezervom
• RekurentnePE sa plasiranim filterom
• Teškoće uspostavljanja terapijske antikagulancije
• Slaba komplijansa antikagulantne medikacije
• Visok rizik komplikacija antikagulantne th (ataxia itd)
-INDIKACIJE: efikasni sa trombima koji nisu stariji od 5-7 dana, sa simptomima koji su trajali kraće od 48 sati.-PREDNOSTI NAD ANTIKOAGULANSIMA: značajno ređa pojava postflebitisnog sindroma-CILJANA
(»catheter-directed thrombolysis«) kod tromboza ilio-femoralnog sistema-
prednosti nad sistemskom primenom -SLABOST-
krvarenje, 2-5 puta češće nego kod lečenja heparinom!
-KONTRAINDIKACIJE: aktivno unutrašnje krvarenje, nedavni cerebrovaskularni insult, intrakranijumska patologija, nedavna veća operacija/trauma/, ulkusna bolest, trudnoća i dr.-STREPTOKINAZA: neenzimski protein koji proizvode β-hemolizni streptokoki grupe C.
-UROKINAZA: se izoluje iz ljudskog urina ili kultura ćelija bubrega humanog embriona, i nije imunogena. -TKIVNI PLAZMINOGEN AKTIVATOR: biološki identičan tkivnom aktivatoru plazminogena, koji je prisutan u većini ćelija u telu
TROMBOLIZA(razgrađivanje tromba sa, očuvanjem funkcije zalistaka)
Embolektomija kateterom
Lokalna tromboliza direktno plasiranim kateterom
I Derivati kumarinaEtilbiskumacetat (Pelentan, Tromexan)Acenokumarol (Syncumar)Fenprokumon (Marcumar)Varfarin-Natrijum (Marivirin)Fepromaron
II Derivati inandionaFenindion
I Derivati kumarinaI Derivati kumarinaEtilbiskumacetat (Etilbiskumacetat (Pelentan, TromexanPelentan, Tromexan))Acenokumarol (Acenokumarol (SyncumarSyncumar))Fenprokumon (Fenprokumon (MarcumarMarcumar))VarfarinVarfarin--Natrijum (Natrijum (MarivirinMarivirin))FepromaronFepromaron
II Derivati inandionaII Derivati inandionaFenindionFenindion
Peroralni antikoagulansi
Komplikacije primene peroralnih antikoagulanasa
1. Krvarenje( incidenca krvarenja je veća nego tokom primene niskih doza heparina )
2. Fatalna intrauterina hemoragija ili teratogeni efekti (“varfarinska embriopatija”
)
U PRVOM TRIEMESTRU JE KRIVIČNO DELO !3. Prateće pojave
( kožne promene, alopecija, urtikarija, groznica, gađenje, povraćanje )
PV = 2 – 3 INR•
potenciranje VKA:
Agensi: alopurinol, alkohol (povremeno uzimanje), anabolični steroidi, hloralhidrat, cefalosporini, hloramfenikol, hlorpropamid, klofibrat, disulfiram, indometacin, oksifenbutazon, kinin, kinidin, neomicin, salicilati (aspirin), sulfonamidi, tetraciklini.
Stanja: insuficijencije jetre, holedoholitijaza
• inhibiranje VKA
Agensi:barbiturati, alkohol (redovno i preterano uzimanje), hlortalidon, holestiramin, cimetidin, dihloralphenazon, diazepam, diuretici, fenition, glutetamid, griseofulvin, haloperidol, heparin, meprobamat, fenazon, rifampicin.
Stanja: diabetes mellitus, hiperlipemije, primena hormonskih kontraceptiva
Lečenje TDV i PE (1)Am V F Nivo pre-
porukeNivo doka-
zanostiObjektivno potvrđena TDV i PE: kratkotrajna TH s.c. LMWH ili i.v. USHVisoko susp. TDV: antikoagul. THInicijalna Th TDV: LMWH ili USH traje najmanje 5 danaU ak. TDV se inicijalno primenjuju antagonisti vit K zajedno sa LMWH ili USH(PV 2 – 3 INR)Najveći broj bolesnika sa PE ne zahteva primenu trombolitičke THSyTDV (IF): trombektomijaMasivna TDV IF i rizik za v. gangrenom:Hirurška trombektomijaProksim TDV (IF): kateter-dir. tromboliza
1
11
1
12
12
A
CC
A
AB
CB
Lečenje TDV i PE (2)Am V F Nivo prepor Nivo dokaza
Filter u VCI: kontraindikovana antikagul
TH, moguća rekur TDV ili PEFiltrer u VCI: nestalan tromb >
5cm u IV ili
VCIFilter u VCI radi profilakse TDV ili PE kod visokorizičnih bol (malignitet, trauma)Opreznost pri plasiranju Cava filtera: bakterijemija, pedijatriska stanja, Tromboza Ax-Subcl kod TOSa: tromboliza nakon dekomprsije TOSaNe preporučuje se stent u V.subcl neposredno nakon trombolize i hirurške dekompresije (sa TOSom)Restenoza nakon trombolize kod TOSa: rana hirurška dekompresija (altern: stent)
1
1
1
2
1
1
2
A
B
B
B
B
B
C
� tahipneja, dispneja, centralna cijanoza
� bol, hemoptizije
� hipoTA, pad diureze, naglašen II ton
� periferna vazokonstrikcija, porast CVP
� sinusna tahikardija, galopski ritam
� S1 – Q3 – T3
� tahipneja, dispneja, centralna cijanoza
� bol, hemoptizije
� hipoTA, pad diureze, naglašen II ton
� periferna vazokonstrikcija, porast CVP
� sinusna tahikardija, galopski ritam
� S1 – Q3 – T3
PLUĆNA EMBOLIJAPLUĆNA EMBOLIJA
Poreklo PTE:
TDV donjih ekstrem. i karlice – 70-80%
TDV gornjih ekstremiteta -
1 -10 % STF -
5%
Desno srce -
5 %
Dijagnoza PE•
KLINIČKA SLIKA
• RTG
• EKG
• SCINTIGRAFIJA PLUĆA
• EHO
• ANGIOGRAFIJA PLUĆA
• LABORATORISKE PROBE
• GASNE ANALIZE
� Klinasta (trouglasta) infarktna senka pluća� Linearna atelektaza� Blag –
umeren pleuralni izliv
� Klinasta (trouglasta) infarktna senka pluća� Linearna atelektaza� Blag –
umeren pleuralni izliv
DIJAGNOZADIJAGNOZA
Scintigrafija pluća Scintigrafija pluća D dimer
Pulmonalna angiografija
Dijagnostički algoritam TDV i PE Nivo prepor.
Nivo dokazan.
Kod simptomatskih bolesnika sa suspektnom akutnom TDV potrebno je uraditi klinički skor i D-dimer,
selekciju
bolesnika za druge Dg procedure1 B
Vrednost D-dimera se pokazala kao
neprecizna
za dijagnozu TDV u kliničkim
stanjima: nedavne operacije, trudnoća,
malignitet, infekcija, povišen bilirubin, trauma, nakon upotrebe heparina
CT, NMR, angiografija
1 B
Lečenje PE
• Simptomatska terapija
• Antikoagulantna terapija
• Trombolitička terapija
• Embolektomija
PLUĆNA HIPERTENZIJA
-Incidenca nakon plućne embolije 3.8% naredne dve godine
-Mlađe osobe -Rekurentne PE
-Neotkriven uzrok
Klinika akutne flebotromboze Nivo
prepor Nivo dokaza
Termin venski tromboembolizam uključuje postojanje TDV i embolije pluća 1 A
Prezentacija TDV je nespecifična stoga kliničko ispitivanje i pregled nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze. 1 A
Rano pokretanje bolesnika kombinovano sa kompresivnom terapijom preoručuje se bolesnicima sa TDV. 1 A
Rano pokretanje bolesnika se preporučuje bolesnicima sa TDV
čime se smanjuje rizik od posttrombotskog sindroma 1 C
Kompresivna terapija se savetuje bolesnicima sa TDV čime se smanjuje rizik od posttrombotskog sindroma 1 A
Primena rane antikoagulantne terapije sa heparinom uz adekvatnu dužinu primene i doziranje antikoagulanasa, preporučuje se da smanji rizik od nastanka venskog tromboembolizma.
1 A
Trombolitička terapija se savetuje za posebne bolesnike sa TDV da omogući rekanalizaciju krvnog suda 2 B
Nisko molekularni heparin se preporučuje za lečenje TDV kod bolesnika sa ranom ili ograničenom malignitetom, jer povećava vreme preživljavanja
1 A
POSTTROMBOTSKI ZASTOJPOSTTROMBOTSKI ZASTOJ
DVDVPVPV
KVKV
Pri oštećenju i insuficijenciji valvula dubokih i komunikantnih vena nastaje patološki refluks krvi i zastoj u dubokim venama,
što se manifestuje posttrombotskim sindromom i venskim
ulceracijama
Veća postmortalna nego klinička detekcija
Veća postmortalna nego klinička detekcija
TDV:
-
inicijalno asimptomatski
-
u potkolenici
TDV:
-
inicijalno asimptomatski
-
u potkolenici
Umesto zaključka
N. Rich
S. Raju
H.Partch
A.Nicolaides
J.J. Guex
A. Davies
B. Ekloff
S. Schuller Petrovic
N.Rich
Visiting Prof
UMS Belgrade
12th
October 2007.
Andrew Nicolaides
23 X 2009.Visiting Prof Univers Med school, Belgrade
25. X 2011
Peter Gloviczki
Vodič